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AGGIORNAMENTI CULTURALI: CHE COSA FARE IN CASO DI LOMBALGIA ACUTA


Hai mal di schiena? Visita la pagina "LOMBALGIA" per conoscere cos'è e cosa fare per star meglio


DOLORE ACUTO

E’ cambiato l’atteggiamento nei confronti della lombalgia acuta: si è passati da un trattamento passivo ad un trattamento attivo.

Il paziente lombalgico che prima si affidava passivamente al riposo a letto, ai farmaci, alle mani del terapista, alla protezione esterna del tutore ortopedico, alla "macchinetta" miracolosa capace di eliminare il dolore, ora, diventa sempre più protagonista del suo trattamento, conosce la sua colonna vertebrale, come è fatta e come funziona, scopre qual’ è il meccanismo che produce il dolore ed evita di azionarlo,  conosce gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali, per effettuare i compensi e per proteggere la sua colonna.
Nel 16° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, vengono esposte le motivazioni per cui c’è stato questo  cambiamento:

- i motivi per cui è dannoso il riposo a letto prolungato;

- i benefici di un programma di esercizi ben mirato e guidato.


Diagnosi

Visita medica
In presenza di lombalgia acuta è sufficiente la visita del proprio medico di base. È necessaria la visita dello specialista solo ce c’è sciatalgia, se ci sono ricadute frequenti, se il dolore non passa o se il medico lo ritiene opportuno.
Nella maggior parte dei casi il medico può tranquillizzare il paziente in fase acuta riguardo la natura benigna del suo dolore: i dolori vertebrali, se curati bene, non provocano invalidità e la prognosi per un ritorno alle attività  normali è eccellente.
Solamente un paziente su duecento ha una patologia grave e basta una visita medica per individuarla. Pertanto, per i soggetti in fase acuta, "La clinica viene sempre prima degli esami strumentali, perché solo con  una buona anamnesi ed un valido esame obiettivo è possibile dapprima scegliere ed in seguito interpretare l’esame radiologico. Esso va effettuato solo in funzione dell’approccio terapeutico: se questo non viene ad essere modificato sulla  base degli esami strumentali, allora è inutile effettuarli essendo la clinica di per sé più che sufficiente. In pratica: la clinica è regina incontrastata e insostituibile." (Negrini S., 1998).

Non drammatizzare e nello stesso tempo stare in guardia
In presenza di dolore acuto è importante non drammatizzare: l’80% della popolazione adulta soffre di dolori vertebrali, è quindi possibile che capiti a tutti, soprattutto a chi ha maltrattato la propria colonna.
Le statistiche da una parte tranquillizzano perché hanno evidenziato che nove pazienti su dieci stanno meglio entro un mese anche senza effettuare nessun trattamento. Ma d’altra parte le stesse statistiche mettono in guardia perché  coloro che hanno avuto un primo episodio di mal di schiena sono soggetti a ricadute con una percentuale elevata che oscilla tra il 60% e l’85%. Questo naturalmente succede più frequentemente a chi si cura solo passivamente, a chi resta sempre  esposto agli stessi fattori di rischio e non cerca di ridurli.

Diagnosi per immagini
La prognosi per i pazienti che presentano lombalgia acuta è così favorevole che l’uso della diagnostica per immagini é raramente necessario.
Se il paziente non presenta anomalie neurologiche, se non c’è stato trauma, se non si sospetta un tumore né un’infezione non si dovrebbe usare alcun esame strumentale nelle prime sei settimane.
Se, trascorso questo tempo, non ci sono miglioramenti clinici, nel caso in cui venga preso in considerazione l’intervento chirurgico o quando si teme una patologia grave, si possono effettuare esami per immagini.
"Si devono evitare esami inutili perché costano in termini sanitari (radiazioni per il paziente), sociali (denaro), di disabilità indotta (diagnosi radiologiche che sono poco o per nulla correlate con  il problema clinico)." (Negrini S., 1997).
"Facciamo una RMN per vedere se c’è qualcosa che non va nel rachide" è l’inizio di un processo di pensiero pericoloso. Una fiducia eccessiva negli studi diagnostici senza correlazione  clinica precisa può portare a trattamenti errati o controindicati( Boden SD.,1996).
Ormai è dimostrata una notevole incidenza di anomalie anatomiche (ernie discali, stenosi, spondilolistesi) in individui asintomatici: esse potrebbero portare a terapie inappropiate o a far preoccupare inutilmente  per il suono minaccioso dei nomi di tali patologie.


Terapia

Il riposo a letto
Fino a pochi anni fa la terapia più’ frequentemente prescritta in fase acuta era il riposo a letto accompagnato dai farmaci analgesici  e antinfiammatori. Era motivato anche dai risultati delle misurazioni delle pressioni intradiscali che hanno dimostrato che in posizione supina il disco riposa; di conseguenza, mantenere in carico una colonna sofferente, si temeva rallentasse la guarigione.
La prima Back School, quella svedese sorta nel 1969, consigliava come migliore misura per prevenire la lombalgia, di scaricare le proprie tensioni nella posizione psoas.
Il fatto che questa posizione sia rimasta, per molti anni, uno degli insegnamenti fondamentali della Back School, fa comprendere l’importanza che veniva attribuita al riposo.
Il riposo a letto viene definito anche terapia dello scarico perché la colonna vertebrale, in posizione orizzontale, è in assenza di gravità e la pressione sui dischi intervertebrali è ridotta al minimo.
In caso di lombalgia acuta, centrale, senza irradiazione agli arti inferiori venivano prescritti due giorni di riposo a letto; se la situazione era più grave, cioè in caso di lombosciatalgia, la prescrizione era  di rimanere a letto più a lungo per sette, dieci fino ad un massimo di quindici giorni.
Ora la maggior parte degli autori non ritiene più opportuno il riposo a letto o lo limita ad un periodo brevissimo in fase acuta.
Diversi studi hanno dimostrato che un riposo a letto prolungato (da quattro a sette giorni) non procura alcun vantaggio rispetto ad un riposo breve o nullo (da zero a due giorni).

Effetti dannosi del riposo a letto
Nei testi citati vengono descritti dettagliatamente gli effetti negativi del riposo prolungato a letto sui dischi intervertebrali, sulle ossa,  sulle articolazioni e sulla cartilagine articolare, sui muscoli, sulle capacità fisiche e sulla sensibilità al dolore.

Benefici del movimento
Quando 30 anni fa, ho incominciato a seguire i soggetti che soffrono di algie vertebrali con la ginnastica antalgica, il campo di azione del  movimento era molto limitato, le indicazioni erano di evitare gli esercizi in fase acuta e anche in presenza di una grave discopatia o di ernia discale.
Ora ci sono numerosi studi che confermano il valore di un programma specifico di riabilitazione non solo in fase acuta ma anche in presenza di ernia discale.
Gli esercizi specifici eseguiti correttamente, non aumentano la lombalgia ma hanno un ruolo importante nel trattamento immediato del dolore acuto, garantendo l’integrità del sistema muscolo-scheletrico.
E’ scorretto pensare che l’esercizio attivo sia sbagliato per una persona che ha dolore.
Gli esercizi guidati da uno specialista della riabilitazione ben preparato costituiscono il programma ottimale di trattamento per la lombalgia acuta oltre che in fase sub acuta e cronica.
È stato dimostrato che è possibile ottenere rapide, significative e durature riduzioni dei sintomi utilizzando le procedure proposte da Mckenzie fin dall’inizio della fase acuta.
E’ stato dimostrato che il trattamento attivo, basato sull’educazione del paziente, sugli esercizi di mobilizzazione, di trofismo e di allenamento al lavoro, dà risultati migliori, consente risparmi  sostanziali nel numero di giorni di assenza dal lavoro e nelle spese previdenziali.
Il dottor Nachemson nell’ottobre 1995 al congresso internazionale di Milano "Lombalgia: stato dell’arte" si è espresso in questo modo: " Abbiamo dimostrato con certezza che il movimento fa bene al disco  intervertebrale . Abbiamo anche dimostrato che l’immobilizzazione fa male per la nutrizione del disco.
Se togliete il carico a qualcuno, se lo mettete a letto o nello spazio, i muscoli vanno in malora, le ossa svaniscono, i legamenti diventano fragili, anche le cartilagini degenerano e la nutrizione del disco è scarsa.  Al contrario, dei carichi moderati, un’attività generale, degli esercizi per avere una buona forma fisica, fanno bene a muscoli, ossa, legamenti, cartilagini e così via. Ora queste strutture sono quelle della schiena, sono quelle che causano  dolore, ed è dunque per motivi biologici che bisogna far muovere le persone.
Così ora per la prima volta abbiamo ragioni sia biologiche che patologiche per procedere con la mobilizzazione e il movimento: diminuire ogni attività inibisce la guarigione ".
Purtroppo, spesso, anche ai nostri giorni il trattamento passivo viene prolungato all’infinito, nella ricerca della soluzione del problema con il "massaggino", con la "macchinetta" , con la pastiglia, di volta  in volta variabili ma sempre con una logica di paziente passivo, provocando dipendenza e disabilità (Negrini S. 1996).

La moderna Back School
Dopo aver analizzato i motivi per cui il riposo a letto prolungato non è più ritenuto opportuno e i benefici del movimento anche in fase acuta, aggiungo alcune considerazioni sull’evoluzione che la Back School ha avuto in oltre  30 anni dalla sua fondazione.
Se da un lato le ricerche di Nachemson sono state fondamentali perché hanno evidenziato la pressione intradiscale nelle posizioni e nei movimenti quotidiani, dall’altro le intuizioni di Mckenzie hanno permesso di completare la visione  portando l’attenzione sugli effetti dello spostamento del nucleo discale nelle stesse posizioni e negli stessi movimenti.
La posizione psoas, consigliata dalla prima Back School, può essere ancora utilizzata, ad esempio per effettuare il rilassamento, ma va adattata in funzione delle esigenze del soggetto: nella maggior parte dei casi  è utile aggiungere un supporto lombare.
Il dolore fino a pochi anni fa era visto come un ostacolo per il movimento; infatti, la prima fase del trattamento dei pazienti con algie vertebrali prevedeva riposo a letto e terapie passive, farmaci, massaggi, elettroterapia,  ecc.
Ora il dolore è diventato il migliore alleato della rieducazione : infatti, è molto più facile educare un soggetto che soffre di mal di schiena a sedersi e muoversi correttamente, quando, in fase acuta,  i movimenti scorretti provocano dolore. Allo stesso modo è più facile convincerlo ad eseguire regolarmente gli esercizi, quando si accorge che con la loro ripetizione può ridurre il suo dolore.


I consigli pratici per IL SOGGETTO in fase acuta

1.  Continua per quanto possibile la tua attività
2.  Può essere necessario qualche cambiamento o riduzione
3.  Esegui i tuoi esercizi antalgici
4.  Usa le tecniche di rilassamento
5.  Non fidarti dei farmaci
6.  Non restare a casa
7.  Non astenerti dal fare le cose che ti piacciono
8.  Non subire il dolore
9.  Previeni le ricadute

Ogni consiglio appena elencato costituisce il titolo di un paragrafo in cui viene approfondito il significato di ogni affermazione.
Osservando tali consigli, il soggetto in fase acuta diventa il protagonista del suo trattamento, non si affida passivamente ai farmaci, ma responsabilmente collabora con il medico e col terapista nel curare il suo dolore e, una volta superata  la fase acuta, sarà in grado di prevenire le ricadute.

Benedetto Toso


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