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AGGIORNAMENTI CULTURALI: LOMBOSCIATALGIA DA ERNIA O PROTRUSIONE DISCALE

Nei libri:
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Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 3° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide,  viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di lombosciatalgia da ernia o protrusione discale.


Gli studi più recenti confermano il valore di un programma specifico di rieducazione non solo in fase acuta, ma anche in presenza di ernia discale.
Gli esercizi specifici, eseguiti correttamente, non aumentano la lombalgia, ma hanno un ruolo importante nel trattamento del dolore, garantendo l’integrità del sistema muscolo-scheletrico.
Nel testo, prima di descrivere il programma specifico di esercizi, viene analizzato il meccanismo di produzione dell’ernia discale.

Classificazione dell’ernia discale
In questo paragrafo viene riportata la classificazione dell’ernia discale analizzando dettagliatamente ciò che caratterizza i diversi termini:
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protrusione discale,
·  
ernia discale ernia contenuta o espulsione sottolegamentosa,
·  
espulsione translegamentosa,
·  
frammento discale sequestrato,
·  
ernia migrante sotto-legamentosa.
Il testo continua con la descrizione dei sintomi provocati dalla protrusione e dall’ernia discale.
La protrusione o l’ernia discale si verificano più frequentemente tra la quinta vertebra lombare e il sacro: ne può conseguire una lombosciatalgia; se, invece l’ernia si verifica a livello del 3° disco lombare, tra la  3° e la 4° vertebra, può insorgere una lombocruralgia.

Sindrome da derangement e periferalizzazione del dolore
Mckenzie ha definito
derangement lo spostamento del nucleo polposo: tale termine indica che il disco è fuori posto, senza precisare se tale spostamento corrisponde ad una protrusione o ad un’ernia discale.
Per indicare lo sviluppo progressivo del dolore conseguente all’aggravamento della lesione discale Mckenzie ha ideato un neologismo: "periferalizzazione". Esso esprime lo spostamento del dolore verso la periferia, cioè, dal centro della colonna  vertebrale verso una localizzazione più laterale o distale. Con questo criterio viene valutata la gravità del derangement da uno a sei (vedi volume
Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, capitolo 3°).

Centralizzazione del dolore
Il fenomeno della centralizzazione del dolore è esattamente l’opposto della periferalizzazione. Esso esprime la situazione in cui il dolore percepito lateralmente (fianco destro o sinistro) o distalmente dal centro della colonna vertebrale  (arto inferiore) si sposta in una posizione più centrale o comunque più centrale o comunque più vicina alla colonna vertebrale. Ad esempio un dolore che viene riferito al fianco destro e si sposta in seguito sulla colonna vertebrale a livello  dello spazio tra la 5° vertebra lombare e la 1° vertebra sacrale, oppure un dolore alla coscia che si sposta sul gluteo.
Il fenomeno della centralizzazione del dolore avviene solo nella sindrome da derangement e può essere ottenuto con una corretta diagnosi meccanica attraverso la valutazione e la ripetizione dei movimenti di flessione ed estensione del rachide  (vedi volume
Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 5°, "Visita medica e valutazione funzionale del rachide).

Programma di lavoro specifico
I criteri della centralizzazione e della periferalizzazione permettono non solo di classificare la sindrome del paziente ma anche di formulare un idoneo programma riabilitativo e, poi, di verificare la sua efficacia o se, invece, è necessario  apportare variazioni: la centralizzazione esprime un miglioramento, una riduzione del derangement, la periferalizzazione è segno di un peggioramento, di un aumento della lesione discale.
Valutando i soggetti che soffrono di lombosciatalgia o lombocruralgia si possono avere dei risultati diversi a seconda del grado di derangement.

La centralizzazione è più facile che si realizzi quando la funzionalità del disco non è compromessa, quando, cioè, l’anello fibroso è intatto e lo  spostamento del nucleo è limitato ad una protrusione o ad una ernia contenuta: queste, di solito, sono le caratteristiche dei pazienti classificati con la sindrome da derangement 1,2,3 e 4, con dolore che non scende al di sotto del ginocchio.

Al contrario la centralizzazione del dolore diventa più difficile da raggiungere quando l’anello fibroso è incompetente ed il nucleo discale espulso non è  in grado di riequilibrarsi. È quello che avviene più frequentemente tra i pazienti che presentano una sindrome da derangement 5 e 6, con dolore radicolare che scende al di sotto del ginocchio.
Di conseguenza, in presenza di ernia discale si possono verificare due possibilità, la centralizzazione del dolore o la non riducibilità dei sintomi.

Nel libro
Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, vengono analizzate separatamente le due possibilità e per ognuna viene indicato  il programma specifico.

I CORSETTI lombari

Nei casi in cui la lombosciatalgia è particolarmente intensa e il soggetto deve sostenere degli sforzi, possono essere utili i sostegni lombari. Ne esistono diversi modelli,  più o meno rigidi, cinture, fasce, corsetti; essi hanno le seguenti funzioni:
·  proteggere passivamente la colonna mantenendo la fisiologica lordosi lombare;
·  ridurre il carico meccanico sui dischi intervertebrali;
·  limitare la mobilità del rachide lombare e, in particolare, ostacolare il movimento dannoso di flessione.
Per questi motivi può essere utile l’uso dei corsetti per un periodo limitato, soprattutto per i soggetti in cui la lombalgia è sorta come conseguenza di un abituale uso scorretto del rachide. Il corsetto  migliora passivamente il controllo neuromotorio e permette di eseguire i movimenti con più sicurezza durante la riabilitazione.
Va precisato che l’uso dei corsetti va limitato alla fase acuta ed è bene che non venga protratto per lunghi periodi. Appena il dolore diminuisce, man mano che i muscoli addominali e dorsali riprendono il loro trofismo, è importante  abbandonare gradualmente tali sostegni passivi, per evitare i loro effetti dannosi:
·  lesioni della pelle, disturbi gastrointestinali, aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca;
·  il loro uso prolungato provoca debolezza muscolare, decalcificazione della colonna  vertebrale e rigidità articolare.
L’insegnante ricorda al suo allievo che alla rimozione del corsetto dovrà muoversi come se lo avesse ancora, proteggendo la sua colonna non con un verrouillage  passivo, ma attivo, cioè con un corsetto muscolare.

INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento chirurgico per l’ernia discale è stato utilizzato per la prima volta da Mixter e Barr nel 1934.
La tecnica chirurgica si è rivelata di notevole interesse, dimostrando vantaggi indiscutibili ma anche grandi limiti: ha portato a pensare che l’ernia discale fosse una patologia da trattare solo chirurgicamente.
L’obiettivo della chirurgia è quello di eliminare il dolore e di riportare il paziente alla vita normale; questi due parametri: il sollievo dal dolore e la capacità funzionale, sono stati utilizzati per  classificare i risultati dell’intervento.

Indicazioni di McCulloch

Il chirurgo McCulloch ha pubblicato nel 1996 su Spine un interessante articolo riguardante la chirurgia per l'ernia discale. Ha dato le seguenti indicazioni.
"Nel consigliare l'intervento chirurgico per un'ernia del disco lombare che causa sciatalgia, il medico dovrebbe tenere presente concetti, generalmente accettati.
1. L'ernia del disco è un fenomeno comune. La risonanza magnetica rivela la presenza di un'ernia del disco in oltre il 20% dei pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentano sintomi.
2. Più del 90% dei pazienti con ernia discale migliora con cura conservativa.
3. Per circa il 2-4% dei pazienti con ernia del disco è indicato l'intervento chirurgico: 2% (Bigos e Battie, 1995), 2%-4% (McCulloch, 1996, Zagra, 1998).
4. L'intervento chirurgico migliorerà gli esiti a breve termine nei pazienti affetti da sciatalgia, mentre studi a lungo termine evidenziano poca differenza tra i gruppi di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico  e i gruppi di pazienti curati con terapie conservative.
5. L'intervento chirurgico per un'ernia del disco che provoca sciatalgia è raramente indicato prima di 6-8 settimane dall'insorgenza dei  sintomi e non dovrebbe essere eseguito oltre 3-4 mesi dalla comparsa degli stessi (Postacchini precisa che la maggior parte degli studi protrae a 6-8 mesi questo limite).
6. In qualunque modo il chirurgo effettuerà un'incisione si formerà tessuto cicatriziale.
Solo una piccola percentuale di successi chirurgici dipende dalla tecnica, mentre la maggior parte degli esiti positivi degli interventi dipende dalla buona valutazione clinica che guida il chirurgo nell'intervento  su un paziente che presentava le indicazioni corrette".

Indicazioni per l'intervento chirurgico

Secondo McCulloch (1996) e Postacchini (1999) le indicazioni sono assolute nei pazienti con sindrome della cauda equina e in presenza di grave deficit motorio progressivo.
In tutti gli altri casi le indicazioni per l'intervento sono relative e dipendono da quattro fattori indicate nella seguente tabella.

1) ERNIA INVALIDANTE CON DOLORE ALL'ARTO INFERIORE IRRADIATO FIN SOTTO AL GINOCCHIO CON DISTRIBUZIONE RADICOLARE; il dolore lombalgico dovrebbe essere meno intenso  del dolore all' arto inferiore.

2) SINTOMI POSITIVI DI TENSIONE (SLR Straight Leg Raising, ossia sollevamento dell’arto inferiore teso) con anomalie neurologiche che concordino con la radice coinvolta.
3) FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO. Dopo 3 mesi di dolore radicolare costante o quasi le possibilità di miglioramento sono ridotte e diminuiscono ulteriormente dopo sei mesi.
4) CONFERMA CON UNA VALUTAZIONE PER IMMAGINI (Mielografia, TAC, RMN, correlate ai sintomi fisici e alla distribuzione del dolore).

Controindicazioni per l'intervento chirurgico
Controindicazione assoluta è la presenza di ernia discale in soggetti asintomatici (Postacchini 1999). Esistono altre controindicazioni relative.

· La presenza di un lieve o moderato deficit motorio non è indicazione sufficiente  per l'intervento chirurgico; Weber e Saal hanno dimostrato che tali pazienti recuperano bene anche con il trattamento conservativo. Lo stesso vale per i deficit sensoriali, che di solito scompaiono spontaneamente con il passare del tempo.
· I disturbi psicologici o il coinvolgimento in una controversia legale collegata alla presenza  dell’ernia discale.
· Una lombalgia centrale o in cui il dolore irradiato è limitato al gluteo o alla coscia e non scende al di sotto del ginocchio.
· La presenza di protrusione discale o di ernia contenuta.
· La presenza di sintomi radicolari vaghi o non correlati alle immagini diagnostiche.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Sono sempre più numerosi gli autori che hanno dimostrato miglioramenti con trattamento conservativo in pazienti affetti da ernia discale con segni neurologici e con un  SLR positivo.
E’ interessante notare come i pazienti affetti da ernia discale e lombosciatalgia con il trattamento conservativo abbiano dimostrato non solo la riduzione o eliminazione del dolore ma anche la riduzione o la scomparsa dell’ernia  discale alla seconda TAC o RMN ripetuta da uno a trenta mesi dopo la guarigione.
1. Saal ha dimostrato una percentuale di risultati positivi del 92 % (GSS n°1, 1996).
2. Bush ha dimostrato una percentuale di risultati positivi dell’ 86 % (GSS n°1, 1996).
3. Ellenberg ha dimostrato una percentale di risultati positivi dell’ 83 % .
In particolare su 14 ernie: 6 sono scomparse 5 migliorate, 3 sono risultate
invariate (GSS n°3, 1994).
4. Komori ha ottenuto i seguenti risultati positivi su 77 pazienti: n° 10 ernie scomparse, n° 25 notevolmente ridotte, n° 14 leggermente ridotte, n° 28 invariate (GSS n°1, 1997).
5. Delauche Cavallier ha ottenuto i seguenti risultati su 21 pazienti: n° 5 ernie scomparse, n° 5 migliorate notevolmente, n° 4 lievemente migliorate, n° 7 invariate (GSS n°1, 1993).
6. Maigne ha riportato i risultati su 48 pazienti: il 64% ha evidenziato una diminuzione delle dimensioni dell'ernia superiore al 75%, il 17% una riduzione compresa tra il 50 e il 75%( GSS n° 1, 2000).

7. Postacchini ha riportato i risultati ottenuti su 111 pazienti cui era stata diagnosticata ernia o protrusione discale, trattati con una o più iniezioni epidurali. Un  anno dopo essi sono stati riesaminati con una seconda TAC: il 76% ha evidenziato una netta diminuzione delle dimensioni dell’ernia discale e, tra di loro, un quinto ha manifestato la scomparsa totale dell’ernia.

8. Maigne dopo aver dimostrato risultati positivi sulle ernie discali a livello lombare ha ottenuto lo stesso successo anche con le ernie discali a livello cervicale. In particolare  su 21 pazienti: 11 hanno avuto una notevole riduzione superiore al 75%, 3 una riduzione tra il 40 e il 75 %, 7 una riduzione inferiore al 40 % (GSS n°1, 1995).
9. Brown ha seguito con successo 40 pazienti cui era stata diagnosticata l’ernia a livello dorsale: essi hanno potuto condurre una vita normale, anche partecipando ad attività  sportive intense senza alcuna conseguenza neurologica (GSS n°1, 1993).
E’ importante sottolineare come gli Autori citati siano concordi nell’affermare che:
- la riduzione del dolore si è verificata anche nei pazienti che al 2° controllo hanno mostrato la presenza dell’ernia invariata;
- la riduzione delle dimensioni dell’ernia può avvenire nel corso di poche settimane.
- la risoluzione dei sintomi, la scomparsa del dolore lombare e della sciatalgia è stata osservata nel periodo compreso da uno a otto mesi dall’inizio della fase acuta; normalmente, nella maggior parte dei  pazienti avviene nelle prime dieci settimane;
- i risultati migliori sono stati ottenuti sulle ernie più grosse.
Pertanto tutte le ernie, a qualsiasi livello, sia lombare sia dorsale, sia cervicale, possono guarire con il trattamento conservativo; non solo le piccole ernie ma anche le più grosse, sequestrate e più brutte,  si riassorbono.

MECCANISMO DI SCOMPARSA DELL’ERNIA

Il disco intervertebrale sano non è vascolarizzato, non gli arriva nutrimento per via ematica ma dalle strutture e dai tessuti circostanti.
Gli interessanti studi di Komori, Ito e Moore (Spine, 1996) hanno dimostrato che quando si verifica un’ernia, i frammenti di disco erniato espulsi, vengono vascolarizzati. Si permette così la graduale azione magrofagica di digestione  del corpo estraneo endogeno.
I macrofagi riassorbono il tessuto erniato e il tessuto vascolare e fibroblastico lo convertono in cicatrice fibrosa.
La neovascolarizzazione potrebbe provocare dolore ma non è sicuro, è da chiarire ancora (Moore).
Si è osservato che i dolori si risolvono quasi sempre prima della scomparsa dell’ernia.
Si può ipotizzare che, man mano che l’ernia si riduce, diminuisce anche la sua azione irritativa, oppure, come spesso succede, i sintomi non erano dovuti esclusivamente all’ernia.


Mirabile capacità di autoguarigione

Gli studi appena citati dimostrano la mirabile capacità di autoguarigione del nostro organismo, la capacità di riassorbire un corpo estraneo  endogeno.

Di fronte a questo problema che si genera spesso per il cattivo uso a cui viene sottoposta la colonna vertebrale, il nostro corpo ha la capacità di reagire e guarire senza  bisogno di intervento cruento. Occorre evitare interventi chirurgici non indispensabili e potenzialmente lesivi attraverso una migliore valutazione prognostica dei pazienti.
Nella maggior parte dei casi, non c’è bisogno di intervenire chirurgicamente per asportare il disco erniato quando già l’organismo sta provvedendo al suo riassorbimento.
Ne consegue naturalmente che è compito di chi si occupa di pazienti affetti da ernia discale e sofferenti di lombosciatalgia, rispettare questa capacità di riassorbimento. Se il dolore è controllabile è  bene dare il tempo alla natura di seguire il suo corso. Anche quando la sciatalgia è molto grave, il paziente va rassicurato. Dopo dieci settimane dall’inizio della lombosciatalgia, nella maggior parte dei casi, i sintomi sono completamente  risolti o in via di risoluzione.
I risultati delle numerose ricerche che ho citato in questo capitolo hanno contribuito a modificare l’atteggiamento nei confronti dell’ernia discale.
"In passato la maggior parte degli studi sull’ernia del disco hanno riguardato l’intervento chirurgico a causa della concezione erronea che l’ernia del disco fosse una patologia chirurgica.
L’ernia del disco ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi e il trattamento conservativo è il presidio iniziale di scelta, ancor prima di procedere ad ulteriori indagini" (Andersson, 1996).

Benedetto Toso

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