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AGGIORNAMENTI CULTURALI: SPONDILOLISTESI

Nei libri:
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Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le  patologie del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 1° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide , viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di spondilolistesi.


Il termine SPONDILOLISTESI deriva dalla parola greca "spondylos", che significa vertebra e "listhesis" che significa scivolamento; indica, pertanto, lo scivolamento generico di una vertebra sull’altra. E’ più preciso parlare di ANTEROLISTESI quando una vertebra scivola avanti rispetto alla sottostante, RETROLISTESI quando scivola all’indietro e LATEROLISTESI quando scivola lateralmente.
Normalmente quando si parla di spondilolistesi si intende lo scivolamento in avanti cioè l’anterolistesi.
Più frequentemente si ha lo scivolamento in avanti della quinta vertebra lombare sul sacro (75%); meno frequente lo scivolamento della quarta vertebra lombare sulla quinta (25%).

FATTORI CHE IMPEDISCONO LO SCIVOLAMENTO

Lo scivolamento in avanti è agevolato dal fatto che la colonna vertebrale non appoggia su di un piano orizzontale, ma il piatto sacrale è inclinato di circa 30°.
Tuttavia, la quinta vertebra lombare, che è quella che riceve maggiori sollecitazioni nelle posizioni e nei movimenti quotidiani, pur essendo appoggiata su di un piano  inclinato normalmente non scivola in avanti perché ci sono dei fattori che lo impediscono: i legamenti longitudinali anteriore e posteriore, il disco intervertebrale, i muscoli dei piani profondi del rachide e soprattutto l’angolazione e la  posizione delle faccette articolari.

CAUSE DELLA SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi può essere traumatica o congenita; è dovuta sempre alla spondilolisi. Tale termine deriva dal greco "spondylos" (vertebra) e "lysis" (rottura o difetto);  indica l’interruzione dell’istmo che si trova a livello dell’arco posteriore tra la faccetta articolare inferiore e quella superiore. L’istmo è la parte più delicata, più sottile dell’arco vertebrale: se c’è una fragilità congenita, un difetto di ossificazione, basta un piccolo trauma, una piccola caduta o la ripetizione di carichi ciclici a provocare la spondilolisi.
Il 94% delle spondilolisi sono accompagnate dalla spondilolistesi: venendo a mancare la solida connessione dell’arco posteriore la vertebra lombare scivola facilmente  in avanti.

SPONDILOLISTESI E SPORT

In questo paragrafo vengono riportati i numerosi studi (Candela, Dragoni, Yackson, Hoshina, Ichikawa, Gaynor, Ottolenghi, Mc Carrol, Muschik)  che riguardano l’incidenza della spondilolistesi tra gli atleti praticanti lo sport a livello agonistico.

Le statistiche sono molto significative: il notevole aumento dell’incidenza della spondilolisi tra gli atleti, rispetto ai non atleti, dimostra che l’attività agonistica può essere dannosa per la  colonna vertebrale e costituisce un fattore di rischio elevato per la lombalgia: aumenta l’incidenza della spondilolisi e della conseguente spondilolistesi.
Sono potenzialmente dannosi:
·  gli sport che provocano elevate pressioni sulla colonna vertebrale (tuffi,  lotta, sollevamento pesi, equitazione, sci nautico, sci alpino; in atletica leggera l’allenamento con i balzi, il salto in lungo, il salto triplo, la corsa ad ostacoli);
·  gli sport che sollecitano la colonna vertebrale in iperestensione e rotazione provocando  un carico maggiore sulla parte posteriore della vertebra, a livello dell’istmo (ginnastica artistica, pallavolo, tennis, lancio del giavellotto, salto con l’asta, salto in alto stile Fosboury).

Tuttavia, analizzando i risultati degli studi presentati possiamo affermare che lo sport è positivo per i soggetti che presentano lievi spondilolistesi. Se per certi aspetti può aggravare lo scivolamento, per  molti altri è un’attività che tempra l’organismo, tonifica la muscolatura e di conseguenza può stabilizzare il rachide e prevenire il dolore.
Naturalmente i soggetti a cui è stata diagnosticata una spondilolistesi è meglio che pratichino lo sport in modo non agonistico e che siano indirizzati ad attività  sportive che sollecitano maggiormente la colonna vertebrale in flessione come ciclismo e canottaggio.
E’ bene che gli atleti afflitti da spondilolistesi si sottopongano periodicamente a controlli medici e radiologici.
In presenza di stabilità, quando non si riscontrano peggioramenti, la prognosi è favorevole al proseguimento dell’attività sportiva, a condizione che non sia tra quelle che espongono a maggior rischio  di aggravamento.
Al contrario, quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento e la spondilolistesi non risulta stabilizzata, viene prescritta la sospensione dell’attività agonistica e si intraprende un trattamento  ortopedico con un corsetto.

VALUTAZIONE DELLA SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con una lombalgia, localizzata a livello della lesione. Il dolore lombare  normalmente si accentua in stazione eretta e nelle posizioni e nei movimenti che accentuano la lordosi lombare.
Il segno classico della spondilolistesi è la depressione a "nicchia" o "gradino" nel passaggio lombosacrale. Di conseguenza, se nella valutazione di un paziente lombalgico,  il medico rileva la presenza del gradino, prescrive la radiografia del rachide lombare in proiezione latero-laterale in ortostasi.
Tale radiografia è fondamentale per esprimere la diagnosi di spondilolistesi, per valutare l’entità dello scivolamento e per documentare la sua evoluzione.

Il testo continua descrivendo i diversi metodi di valutazione: il metodo di Meyerding, che esprime lo scivolamento in gradi da 0 a 4 e il metodo di Pipino che lo misura in millimetri e lo rapporta in percentuale alla  lunghezza del piatto vertebrale:
Quanto più aumenta la percentuale di scivolamento tanto più aumenta la gravità della spondilolistesi. L’ultimo stadio è rappresentato da uno scivolamento  totale, del 100% e viene definito spondiloptosi.


EVOLUZIONE E TRATTAMENTO DELLA SPONDILOLISTESI

L’aggravamento maggiore si verifica durante la spinta di crescita all’inizio della pubertà; si è notato, inoltre, un aggravamento  maggiore quando la spondilolisi e la spondilolistesi sono abbinate ad una schisi. Al termine della crescita, una volta raggiunta la maturità ossea, le spondilolistesi di lieve entità, acquistano un equilibrio stabile e, nella maggior parte dei casi,  non si aggravano per molti anni. Infatti, spesso si riscontra la presenza di spondilolistesi in soggetti asintomatici.

In questo paragrafo vengono riportati diversi studi (Floman, Gill, Seitsallo) hanno evidenziato che in età adulta la progressione dello scivolamento avviene solo nel 20% circa dei casi.
Floman ha evidenziato che la il peggioramento è legato alla degenerazione del disco intervertebrale situato al livello dello scivolamento. Quando il disco subisce usura  e degenera, diventa inefficace la sua azione stabilizzante e può turbarsi l’equilibrio che si era instaurato: una condizione relativamente stabile si trasforma in una condizione instabile.
Si comprende così come una spondilolistesi rimasta asintomatica per 20, 30 o più anni possa diventare sintomatica. Il dolore che insorge può essere provocato non solo dalla instabilità meccanica, ma anche  dalla conseguente stenosi spinale.
Misurando sulle radiografie in proiezione laterale, eseguite a distanza, le eventuali variazioni della percentuale di scivolamento è possibile valutare se la spondilolistesi è stabilizzata o non stabilizzata.

Wiltse e Jackson hanno delineato delle linee guida, generalmente utilizzate dalla maggior parte degli specialisti, fisiatri e ortopedici, per stabilire il trattamento dei
bambini affetti da spondilolistesi.
In presenza di uno scivolamento fino al 25%, in un bambino asintomatico, non viene prescritta alcuna limitazione delle normali attività. Viene consigliata  la ripetizione delle radiografie in proiezione laterale in stazione eretta ogni 6 mesi fino ai 15 anni di età e, poi, annualmente fino al termine della crescita (Frederickson e altri non sono d’accordo con una ripetizione così ravvicinata  delle radiografie per la bassa incidenza della progressione dello scivolamento).
In presenza di uno scivolamento del 26-50% in un bambino asintomatico vengono date limitazioni riguardanti la pratica degli sport che espongono a maggior rischio di  aggravamento. Il controllo radiografico viene prescritto con la stessa cadenza.
In presenza di uno scivolamento inferiore al 50% in un bambino sintomatico vengono date le stesse limitazioni riguardo alle attività sportive, viene prescritto un trattamento conservativo che include corsetto  e chinesiterapia. Se il trattamento conservativo non è sufficiente e il dolore persiste nel tempo viene prescritto l’intervento chirurgico.
La presenza di uno scivolamento superiore al 50% in un bambino in crescita, con o senza sintomi, viene considerata un’indicazione all’intervento  chirurgico.

La Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), nella primavera del 2002 ha proposto delle Linee Guida sul " Trattamento riabilitativo del paziente in  età evolutiva affetto da patologie del rachide". Esse si rivolgono a tutti gli operatori della riabilitazione e sono applicabili a tutti i pazienti di interesse riabilitativo affetti dalle patologie di cui sono oggetto.

Le linee guida raccomandano di minimizzare il numero di radiografie durante il follow-up del paziente con spondilolistesi, anche se nel periodo di crescita rapida o all’inizio del trattamento può essere necessario effettuarle con cadenza semestrale. Inoltre, raccomandano, per ridurre l’irradiazione ai follow-up di effettuare unicamente la radiografia latero-laterale in ortostasi e di limitarla al solo rachide  lombare.

Anche per gli
adulti, in presenza di spondilolistesi, valgono le stesse indicazioni relativamente alle stesse percentuali di scivolamento. Naturalmente in età adulta, il controllo radiografico  deve essere ripetuto ad una distanza molto superiore, di 5 o, addirittura, di 10 anni.
Pertanto in presenza di stabilità, quando non si riscontrano peggioramenti, la prognosi è favorevole al proseguimento delle normali attività. È importante per  prevenire la lombalgia e per stabilizzare il rachide lombare seguire le indicazioni ed eseguire gli esercizi esposti in questo capitolo.
Anche in età adulta quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento e la spondilolistesi non risulta stabilizzata, viene prescritto un trattamento ortopedico con un corsetto che, per essere efficace,  deve mantenere il rachide lombare in delordosi.

INTERVENTO CHIRURGICO

La Commissione Scientifica Internazionale e numerosi studi su adolescenti e adulti, hanno confermato le indicazioni all’intervento chirurgico in presenza di spondilolistesi  superiori al 50%: questo perché si pensa che uno scivolamento così marcato provochi instabilità e ci sia il rischio di uno scivolamento totale (spondiloptosi).
Talvolta l’intervento viene eseguito anche in presenza di uno scivolamento inferiore al 50%, quando il trattamento conservativo prolungato non si è rivelato sufficiente  e i sintomi invalidanti persistono da un anno o più.
Anche per la spondilolistesi, come per l’ernia discale e per la stenosi spinale, vale come indicazione per l’intervento la presenza di deficit progressivo o severo.
Occorre, tuttavia, precisare che esistono soggetti che, pur presentando un’elevata percentuale di scivolamento, o, addirittura, una spondiloptosi, non hanno alcun  dolore.


PROGRAMMA DI LAVORO PER LA SPONDILOLISTESI

Per prevenire la lombalgia e per stabilizzare il rachide lombare è utile seguire le indicazioni ed eseguire gli esercizi esposti nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi - Ermes, capitolo 1°.

Benedetto Toso

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