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AGGIORNAMENTI CULTURALI: IPERCIFOSI DORSALE E MAL DI SCHIENA

Nei libri:
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Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
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Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 6° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide,  viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di IPERCIFOSI DORSALE.


Il capitolo inizia descrivendo le indicazioni che permettono di distinguere l’atteggiamento ipercifotico dalla ipercifosi rigida.

Scheuermann, nel 1921, ha fatto notare che in presenza di ipercifosi possono essere osservate sulle radiografie delle alterazioni con deformazione dei corpi vertebrali. Da allora ogni volta che si osserva un’ipercifosi  con quei particolari aspetti clinici e radiologici viene definita morbo di Scheuermann, dal nome dell’autore che per primo ne ha approfondito le caratteristiche.
Nel 1930 Schmorl, ha aggiunto alle alterazioni evidenziate da Scheuermann, la nozione di patologia del disco, che abbinata alle irregolarità dei piatti vertebrali può determinare la formazione dell’ernia intraspongiosa o nodulo  di Schmorl.
Alexander, Bradford e altri autori definiscono questa patologia epifisite vertebrale, osteocondrosi o osteocondrite vertebrale.
Mallet e Ray la definiscono distrofia del rachide in accrescimento.


Quadro radiologico del morbo di Scheuermann

Vengono descritte in questo paragrafo le caratteristiche del quadro radiologico del morbo di Scheuermann.

Gibbo vertebrale

Viene descritta con immagini l’esecuzione del test valido per confermare la presenza del morbo di Scheuermann.
In conseguenza della deformazione a cuneo dei corpi vertebrali si determina un aumento della cifosi dorsale e un gibbo vertebrale che si evidenzia nella flessione del rachide in stazione eretta, osservando il soggetto di profilo.

Dorsalgia, lombalgia, cervicalgia e morbo di Scheuermann

Il testo continua ricordando come l’ipercifosi e il morbo di Scheuermann possano determinare l’insorgenza di algie vertebrali nei seguenti paragrafi.

Dorsalgia e morbo di Scheuermann

Lombalgia, cervicalgia e morbo di Scheuermann



TRATTAMENTO DELL’IPERCIFOSI DORSALE
Linee guida SIMFER

La Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), nella primavera del 2002, ha proposto delle linee guida riguardo il trattamento riabilitativo del paziente  in età evolutiva affetto da patologie del rachide. Esse danno le seguenti indicazioni relativamente al trattamento dell’ipercifosi dorsale.


"Trattamento"

Non esistono a tutt’oggi prove scientifiche, basate su studi randomizzati controllati, per imporre un protocollo terapeutico. Gli obiettivi terapeutici ricavabili dall’analisi della letteratura sono:
· Correzione o contenimento dell'evolutività delle curve e delle lesioni vertebrali

· Miglioramento dell'efficienza biomeccanica delle strutture di sostegno del rachide
. Miglioramento del controllo neuromotorio corporeo
· Miglioramento estetico
· Contenimento dei danni psicologici
· Riduzione della sintomatologia dolorosa
· Contenimento dei danni funzionali organici generali (capacità vitale e consumo di ossigeno)

La scelta del trattamento è condizionata dalla presenza forte di uno dei seguenti parametri o dalla loro associazione.

Criteri di scelta della cinesiterapia:

· angolo di Cobb superiore ai 45° + o - 5°

· ottima o totale riducibilità delle curve

Criteri di scelta per le ortesi spinali:
· angolo di Cobb superiore ai 55° + o - 5°

· buona ma incompleta riducibilità della curva

Criteri di scelta per i busti gessati:
· angolo di Cobb superiore ai 65° + o - 5°

· ridotta riducibilità della curva

Criteri di scelta per il trattamento chirurgico:
· angolo di Cobb superiore ai 75° + o - 5° e risultato conservativo insoddisfacente per il paziente

· compressione midollare

Esistono indicazioni circa l’utilità della cinesiterapia in associazione al trattamento con ortesi, corsetto gessato o chirurgico.

Raccomandazioni relative al trattamento

· Si raccomanda che la scelta delle opzioni terapeutiche venga fatta dallo specialista di patologie vertebrali sulla base di tutti i parametri anamnestici, obiettivi e  strumentali.

· Si raccomanda che ipercifosi inferiori ai 40° + o - 5° Cobb non vengano trattate in modo specifico.
· Si raccomanda la cinesiterapia come primo gradino di approccio terapeutico alla ipercifosi, anche nelle forme funzionali (posturali), potendo queste evolvere verso la rigidità e la strutturazione.
· Si raccomanda che gli esercizi vengano proposti e seguiti da un rieducatore specificamente formato ed esperto.
· Si raccomanda che gli esercizi vengano svolti individualmente o, meglio ancora, in piccolo gruppo con programmi individualizzati.
· Si raccomanda che gli esercizi vengano effettuati con continuità sino alla fine del trattamento.
· Si raccomanda che gli esercizi vengano individualizzati sulla base delle necessità dei pazienti.
· Si raccomanda che gli esercizi siano finalizzati ad una riduzione della rigidità del rachide, ad
un’elasticizzazione della muscolatura dei cingoli, ad un miglioramento del controllo  posturale del rachide, dell’equilibrio e della propriocezione e ad una riarmonizzazione della funzione tonica della muscolatura del tronco.
· Si raccomanda che venga insegnato al paziente a mantenere la posizione corretta nelle attività della vita quotidiana, proponendo contemporaneamente un’accurata educazione ergonomica.
· Si raccomanda il trattamento ortesico nella terapia conservativa dell’ipercifosi.
· Si raccomanda il trattamento con corsetto per ipercifosi al di sopra dei 55° + o - 5° Cobb, buona ma incompleta correggibilità della  curva e residuo periodo di crescita.
· Si raccomanda l’uso di un corsetto non amovibile (in gesso o in vetroresina) per ipercifosi superiori ai 65° + o - 5° Cobb, ridotta  correggibilità e residuo periodo di crescita.
· Si raccomanda che il corsetto venga indossato, riducendo progressivamente le ore, sino al termine dell’accrescimento osseo vertebrale.
· Si raccomanda che, in associazione al trattamento ortesico, venga sempre effettuata la cinesiterapia.
· Si raccomandano esercizi di mobilizzazione in preparazione al corsetto.
· Si raccomandano esercizi di rinforzo della funzione tonica della muscolatura in corsetto.
· Si raccomandano esercizi di rieducazione posturale e funzionale nei periodi di svezzamento dal corsetto e nel post-chirurgico.
· Si raccomanda che lo sport non venga prescritto come un trattamento per le deformità sul piano sagittale.
· Si raccomanda lo svolgimento di attività sportive di carattere generale, che offrano al paziente vantaggi aspecifici in termini psicologici, neuromotori ed organici.
· Si raccomanda, in ogni fase del trattamento, la continuazione dell’educazione fisica scolastica.
· Si raccomanda la continuazione delle attività sportive anche durante il periodo d’uso di un corsetto, per i vantaggi fisici e psicologici  che questo garantisce.
· Si raccomanda di scoraggiare l’eccessiva sedentarietà potendo essa rappresentare un fattore sfavorevole nella patomeccanica dell’ipercifosi.
· Si raccomanda nello Scheuermann lombare atipico, specie in presenza di lombalgia importante, di evitare sollecitazioni meccaniche eccessive  del rachide come nel caso di alcuni sport agonistici".


Criteri da utilizzare per la scelta del trattamento
Le linee guida danno delle indicazioni precise riguardo la determinazione del trattamento in base all’angolo di Cobb, misurato sulla radiografia in proiezione laterale.

Come si vede quando l’angolo è superiore a 55°, con una tolleranza di 5° in più o in meno, viene prescritto il corsetto. Occorre precisare che tale prescrizione  è riferita al periodo della crescita, prima del raggiungimento della maturità scheletrica.

Lo scopo è di ridurre l’entità dell’ipercifosi o almeno bloccare la sua evoluzione, scaricando parzialmente dal peso corporeo la parte anteriore dei corpi  vertebrali delle vertebre dorsali in modo da permettere il loro normale accrescimento.


PROGRAMMA DI LAVORO SPECIFICO NELL’IPERCIFOSI DORSALE DELL’ADULTO

Le linee guida evidenziano l’utilità della chinesiterapia, le sue indicazioni e i suoi limiti.
Essa rappresenta la terapia elettiva per le ipercifosi inferiori a 55°.
In presenza di ipercifosi più gravi, la cinesiterapia viene raccomandata:
· in preparazione al corsetto e all’intervento chirurgico, per mobilizzare la colonna e ottenere risultati migliori;
· in associazione al corsetto, per stimolare l’azione correttiva dell’ortesi e per

evitare gli effetti negativi dell’immobilizzazione prolungata;
·  nel periodo di rimozione del corsetto e dopo l’intervento chirurgico per una buona rieducazione posturale e funzionale.

Nel libro
Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi – Ermes, nel 6° capitolo, viene descritto dettagliatamente  il programma specifico utilizzato in presenza di IPERCIFOSI DORSALE.

Gli esercizi sono raggruppati a seconda degli obiettivi da raggiungere.

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Miglioramento dell’efficienza dell’apparato respiratorio (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica,  cap 6°).

Questo obiettivo è da ricercare soprattutto quando a causa dell’immobilizzazione prolungata nel corsetto o dopo l’intervento chirurgico c’è stata  una diminuzione della funzionalità respiratoria. Occorre precisare, tuttavia, che in presenza di ipercifosi moderata, di solito la capacità vitale non è ridotta; più facilmente si riscontra una sua diminuzione in presenza di dorso piatto.


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Miglioramento del controllo posturale del rachide (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione,  organizzazione, conduzione e verifica, cap 7°).

Attraverso gli esercizi di educazione posturale l’allievo prende coscienza della propria colonna vertebrale, degli atteggiamenti scorretti, delle zone rigide e dolorose.  Raffinando gradualmente la capacità di controllo, migliorerà il portamento e imparerà ad usare correttamente la colonna vertebrale nei movimenti quotidiani.

· Riduzione della rigidità del rachide (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, cap 8°).

Esercizi di mobilizzazione in estensione, in rotazione e in flessione laterale (esercizi da EM20 a EM41).
Occorre agire sull’iperlordosi lombare che normalmente si instaura come compenso, inserendo nel programma anche gli esercizi che mobilizzano il rachide lombare in flessione (esercizi da EM11 a EM17).
Come effetto dell’ipercifosi, spesso il capo si presenta in protrusione: diventa importante, in questi casi, eseguire gli esercizi di retropulsione del mento e del capo descritti nel capitolo della Neck School  (esercizi NS2, NS3, NS19, NS21, NS29).

Il cilindro propriocettivo


 
Nel capitolo dedicato agli esercizi di mobilizzazione vengono descritti numerosi attrezzi specifici per il rachide dorsale. Tra essi è particolarmente utile il cilindro propriocettivo. Si tratta di uno  attrezzo molto semplice ma estremamente efficace che trova la sua migliore applicazione proprio nei casi in cui la cifosi dorsale è aumentata.
Ci si distende in modo che la colonna vertebrale aderisca al cilindro, in particolare, si percepisce il contatto del bacino, delle vertebre dorsali e dell’occipite; sentendo che la zona lombare e  cervicale non appoggiano, si prende coscienza delle lordosi fisiologiche. Tali curve sono accentuate nei soggetti che hanno ipercifosi dorsale.
Ci si rilassa eseguendo la respirazione addominale e si porta l’attenzione su ciò che avviene a livello lombare: quando l’addome si gonfia le vertebre lombari si allontanano dal cilindro, quando l’addome si sgonfia le vertebre lombari aderiscono.
Restando distesi per alcuni minuti sul cilindro ci si accorge che per effetto del rilassamento e della forza di gravità, gradualmente le curve si riducono e la colonna vertebrale aderisce quasi completamente, senza  alcun sforzo. Una metà del peso del corpo si trova a destra, l’altra metà a sinistra e la colonna vertebrale è stimolata ad assumere una posizione di perfetta simmetria sull’asse centrale che divide in due parti uguali il corpo.
Si ottiene, così, un’azione mobilizzante, molto utile. Infatti, in presenza di morbo di Scheuermann, l’obiettivo del trattamento è di migliorare la ripartizione delle pressioni sui corpi vertebrali,  in particolare a livello dell’apice della cifosi, dove si sono verificate le deformazioni a cuneo. Per raggiungere questo obiettivo occorre scaricare la parte anteriore del corpo vertebrale che è sottoposta a maggior carico ed è ridotta di  altezza e aumentare leggermente la pressione sul muro posteriore. Questo è il meccanismo che si realizza passivamente sul cilindro: infatti, l’appoggio diretto dell’apice della cifosi dorsale, aiutato dall’azione della forza di  gravità e dal rilasciamento muscolare, facendo leva sulla parte posteriore del rachide, provoca un’apertura a livello della parte anteriore dei corpi vertebrali.
Nei soggetti che presentano una ipercifosi molto marcata, è importante porre un cuscino della giusta altezza dietro il capo.
Per la sua efficacia, per il suo minimo ingombro, per il suo costo limitato e per la sua semplicità che lo rende utile a tutte le età, normalmente consiglio questo cilindro per la ripetizione quotidiana degli  esercizi a casa ai soggetti che presentano un’ipercifosi dorsale.

· Miglioramento dell’elasticità muscolare (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica, cap 8°).

L’aumento della cifosi dorsale non è dovuto solo alla deformazione dei corpi vertebrali, ma può essere condizionato negativamente dalla ridotta elasticità  muscolare. Il miglioramento dell’elasticità permette il miglioramento della mobilità articolare e un miglior recupero funzionale. Diventa fondamentale insistere sugli esercizi e sulle posture di allungamento muscolare, insistendo sulle retrazioni  che si sono evidenziate durante la valutazione funzionale.
Per gli esercizi e le posture di allungamento, rimando al cap. 8°: esercizi da EA1 a EA16.

· Potenziamento muscolare e stabilizzazione del rachide (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica, cap 10°).

Chi ha indossato il corsetto nell’età evolutiva, deve costruirsi un corsetto muscolare che stabilizzi la riduzione ottenuta con l’ortesi.
Allo stesso modo, chi non ha indossato il corsetto deve stabilizzare i risultati ottenuti con gli esercizi di mobilizzazione e allungamento.
Gli esercizi di verrouillage sono molto importanti per i soggetti che presentano ipercifosi perché la loro colonna rischia di essere meno stabile per la difficoltà di mantenere una buona posizione neutra a causa  dell’aumento delle curve fisiologiche. Per ottenere una valida stabilizzazione della colonna durante gli sforzi, occorre insistere, oltre che sull’apprendimento del verrouillage, anche sugli esercizi di irrobustimento dei muscoli dorsali,  addominali, degli arti superiori e inferiori (esercizi da ES1 a ES9 e da ES14 a ES46).

· Miglioramento dell’equilibrio e della propriocezione (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione,  organizzazione, conduzione e verifica, cap 11°).

Per migliorare l’equilibrio e la propriocezione sono utili gli esercizi sui piani instabili e oscillanti , sui grandi palloni da fitness e sul cilindro propriocettivo  (esercizi da EE1 a EE15).

· Apprendimento del metodo Alexander (libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, cap 12°).

L’aumento delle curve fisiologiche, così come la scoliosi rappresentano delle condizioni in cui si manifesta una insufficiente capacità di vincere la forza di  gravità.
Per rafforzare l’energia antigravitaria e per rafforzare l’uso corretto del rachide è utile il metodo Alexander.

L’APPROCCIO PSICOLOGICO RIEDUCATIVO

NEL MORBO DI SCHEUERMANN

Le motivazioni per il trattamento del morbo di Scheuermann sono il dolore, la progressione della deformità e l’aspetto estetico.

Tuttavia, la maggior parte dei pazienti che si presenta dal medico non si lamenta tanto per il dolore ma è preoccupata per la deformità del dorso e per le sua conseguenze  estetiche negative, che oltre ad alterare la propria immagine comporta anche una riduzione della statura. In alcuni il disagio psicologico è marcato e non si adattano all’idea di convivere con una grave dorso curvo che li costringe a una cattiva  postura e a una cattiva immagine di sé.
La deformazione e il problema estetico vissuti negativamente possono danneggiare e portare anche a un intervento chirurgico non indispensabile.


Azione positiva della Back School sul versante psicologico
1° cardine: informazione
(Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 3°)
Vengono date le informazioni sulla colonna vertebrale, come è fatta, come funziona e sull’importanza delle curve fisiologiche. Vengono esposti i problemi che possono insorgere in presenza di ipercifosi  e le indicazioni per prevenirli. Vengono ricordati i risultati degli studi che hanno rilevato la presenza di dorsalgia in una ridotta percentuale di adolescenti con morbo di Scheuermann e ancor più ridotta di adulti, con un dolore che è stato definito  "leggero e non invalidante".
Ulteriore motivo di rassicurazione è la notizia che nella maggioranza dei casi nell’età adulta la colonna si irrigidisce e si stabilizza: il rischio di progressione della deformità è minimo, riguarda di più le ipercifosi  molto gravi, di interesse chirurgico.
Tuttavia, viene segnalato che la presenza di ipercifosi dorsale è un fattore di rischio che può provocare lombalgia e cervicalgia; vengono date le indicazioni per una adeguata prevenzione.
Vengono ricordati anche gli altri fattori di rischio legati all’uso scorretto, al sovrappeso, al fumo, alla forma fisica scadente, agli stress psicologici. È un fattore di rischio anche l’atteggiamento  psicologico negativo di chi si scoraggia, di chi teme un peggioramento, di chi teme per il suo futuro e assume un atteggiamento da malato. L’insoddisfazione, la depressione, la paura, la preoccupazione, l’intolleranza e lo scoraggiamento  sono atteggiamenti negativi che diminuiscono le endorfine e che non solo agevolano l’insorgenza del dolore, ma ostacolano la sua riduzione: possono provocare dolore cronico e disabilità.

2° cardine: ginnastica antalgica e rieducativa (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitoli  6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11° e 12°).

· Il miglioramento dell’efficienza dell’apparato respiratorio,

· il miglioramento del controllo posturale del rachide,

· la riduzione della rigidità del rachide,

· il miglioramento dell’elasticità muscolare,
· il potenziamento muscolare e la stabilizzazione del rachide,
· il miglioramento dell’equilibrio e della propriocezione,
· l’apprendimento dell’esercizio del Grounding, della tecnica del verrouillage e il metodo Alexander sicuramente contribuiscono  a instaurare un senso di sicurezza e di fiducia nelle proprie possibilità oltre che a prevenire o a ridurre i dolori vertebrali.

3° cardine: uso corretto (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 15°).
Aver conosciuto la colonna vertebrale (1° cardine), aver imparato a controllarla, a proteggerla (2° cardine), permettono di usare correttamente la colonna vertebrale per prevenire il dolore e l’usura  precoce delle strutture del rachide.
L’importanza dell’uso corretto è sottolineata dalle linee guida.

4° cardine: tecniche di rilassamento (Tecniche di rilassamento per la Back School, 4 CD audio, Edizioni Edi.Ermes).

Sono importantissime per ottenere risultati positivi sul versante psicologico; sono lo strumento elettivo per raggiungere la capacità di autogestire l’ansia e la  tensione perché agiscono direttamente su di esse.

Vengono date le indicazioni in modo che l’insegnante, prima di iniziare la seduta di rilassamento in palestra, abbia l’attenzione di porre il soggetto con ipercifosi  grave, in una posizione ottimale.


5° cardine: alimentazione e stile di vita (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 17°).

Le sane abitudini alimentari contribuiscono a migliorare l’immagine di sé e a mantenere il peso ottimale: il sovrappeso incide negativamente sulla postura e favorisce  l’aumento della lordosi lombare e della cifosi dorsale.

6° cardine: consuetudine alle attività motorie e sportive (Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici  per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 11°).
Gli obiettivi che ci prefiggiamo di raggiungere con questo sesto cardine sono la consuetudine ad eseguire gli esercizi di chinesiterapia nella pratica quotidiana e a praticare una idonea attività sportiva.
I primi cinque cardini sono utili non solo per prevenire il dolore e stabilizzare il rachide, ma anche per preparare alle attività sportive. Praticare uno sport idoneo è il miglior coronamento della riabilitazione.
Come le linee guida hanno più volte sottolineato, l’attività sportiva apportano benefici psicologici, neuromotori ed organici.
In presenza di lievi ipercifosi non esiste alcuna limitazione si possono praticare tutti gli sport anche a livello agonistico.
In presenza di una ipercifosi più marcata e rigida è opportuno avere alcune precauzioni e svolgere l’attività sportiva in modo non agonistico per trarne il massimo giovamento e prevenire possibili conseguenze  negative.
Di seguito, nel testo vengono descritte le attività sportive da limitare.
Per un ulteriore approfondimento delle attività sportive rimando all’ultimo capitolo dello stesso libro
Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, Edizioni Edi – Ermes.


INTERVENTO CHIRURGICO

Come abbiamo visto precedentemente le ipercifosi che presentano un valore angolare superiore ai 55°, durante l’età evolutiva, vengono trattate con un corsetto  amovibile, quelle superiori a 65° con un corsetto non amovibile (in gesso o in vetroresina). Le curve superiori a 75° sono state associate a un più alto tasso di fallimento con il corsetto e questo valore angolare è ritenuto un indicazione  per l’intervento chirurgico.
L’intervento consiste in una fusione spinale per via posteriore che viene stabilizzata utilizzando la strumentazione di compressione di Harrington.
Tuttavia le indicazioni per la correzione chirurgica non sono ben definite, considerato che gli studi che hanno seguito il decorso nel tempo del morbo di Scheuermann riportano risultati contrastanti riguardo il dolore,  la deformità del dorso, la disabilità ed il disagio psicologico.
Le numerose complicazioni riportate nella letteratura hanno indotto a consigliare l’intervento chirurgico ai pazienti che presentano, oltre che un valore angolare superiore a 75°, una progressione della deformità  e un dolore grave e disabilitante, non alleviato da un trattamento conservativo sufficientemente prolungato.

Benedetto Toso

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