AGGIORNAMENTI CULTURALI: NECK SCHOOL – LA SCUOLA DEL COLLO

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica  e fisioterapisti) e Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni  Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

La Neck School è la scuola del collo, cioè è l’adattamento della Back School in funzione della prevenzione e della terapia della cervicalgia e della cervicobrachialgia.

L’importanza della lordosi cervicale

Il capitolo dedicato alla Neck School (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e  verifica) inizia con l’analisi del meccanismo che provoca il dolore a livello cervicale. Si descrive l’importanza delle curve fisiologiche della colonna vertebrale.
A livello cervicale si ha una lordosi, cioè una curva a concavità posteriore.
Quando si ha la giusta lordosi il capo è in equilibrio e la pressione si distribuisce in modo uniforme sul pilastro anteriore (disco e corpo vertebrale) e sul pilastro posteriore (faccette articolari).
In questo modo la colonna vertebrale è più solida, capace di sopportare, senza problemi, pressioni anche elevate. È la posizione che coincide con l’orizzontalità dello sguardo.
L’alterazione della lordosi rende la colonna più instabile, meno resistente, meno capace di sopportare pressioni e, di conseguenza, con il tempo, ciò provoca cervicalgia e usura delle strutture vertebrali.

Posture e movimenti in flessione
Nelle posture in flessione la lordosi cervicale si rettifica o peggio diventa cifosi: la pressione aumenta sul pilastro anteriore, cioè, sul corpo vertebrale e sui dischi intervertebrali. Lo spazio tra i  corpi si riduce anteriormente e aumenta posteriormente, il nucleo polposo viene spinto all’indietro mettendo in tensione le fibre posteriori dell’anello fibroso. In questa  posizione di alterato equilibrio il rachide cervicale è più  instabile, meno resistente, meno capace di sopportare pressioni.

Naturalmente se le posture scorrette in flessione vengono mantenute per brevi periodi non provocano danni né cervicalgia. Se, al contrario, vengono mantenute per tempi  prolungati possono scatenare una cervicalgia. Il dolore, in questi casi non è altro che un messaggio intelligente, un segnale di allarme della colonna vertebrale che cerca di far capire il suo maltrattamento ed esprime il bisogno di cambiare posizione.  Infatti è sufficiente cambiare posizione e correggere la postura scorretta per eliminare la cervicalgia. Mckenzie definisce questa situazione sindrome posturale.

Nei testi citati vengono descritte con disegni e foto a colori le numerose attività quotidiane che spesso costringono in modo ripetuto e prolungato il rachide cervicale in  flessione.

 

Effetti negativi delle posture e dei movimenti in flessione sui dischi

È evidente come nel soggetto sano, finché il disco intervertebrale è intatto, il nucleo polposo, dopo essersi spostato all’indietro  nei movimenti di flessione, si riposiziona  in avanti nel movimento di raddrizzamento del capo. Ma il costante mantenimento di posture in flessione per tempi prolungati, la ripetizione esasperata dei movimenti di flessione può provocare un’usura  precoce dei dischi. Quando le fibre dell’anello fibroso sono degenerate le continue o brusche sollecitazioni che spingono indietro il nucleo discale possono impedire il suo riposizionamento in avanti, determinando uno  spostamento persistente che  può essere solo una protrusione o un’ernia discale. Si possono, originare così i sintomi caratteristici della sindrome da derangement anche a livello cervicale.

Inversione della lordosi cervicale

Il mantenimento prolungato delle posture in flessione può modificare gradualmente la normale lordosi fisiologica: la colonna cervicale  anziché concava può diventare  convessa e la lordosi si trasforma in cifosi.
È quello che avviene a coloro che conducono una vita sedentaria e non svolgono una adeguata attività motoria di compenso: soggetti che mantengono la flessione del rachide non solo otto ore in ufficio ma altre ore in auto, nel tempo libero  e, spesso, anche durante il riposo notturno.

Questi soggetti, quando vanno in pensione e, talvolta, anche prima, presentano i segni della loro postura abituale sulla colonna vertebrale che gradualmente si irrigidisce  in flessione e perde la capacità di estendersi.

È una delle condizioni che Mckenzie classifica con il termine di sindrome da disfunzione: essa esprime la riduzione della funzionalità del rachide che, in questo caso,  non è in grado di eseguire i movimenti di estensione nella loro ampiezza fisiologica.

Posture e movimenti in estensione
Esistono posizioni in cui la lordosi cervicale si accentua: in esse aumenta la pressione sul pilastro posteriore ed il nucleo polposo è sollecitato a spostarsi in avanti.
Nei testi citati vengono descritte con foto a colori le posture e i movimenti in estensione e anche le altre posture potenzialmente nocive per il rachide cervicale.

GLI ESERCIZI UTILI PER CHI SOFFRE DI CERVICALGIA
EDUCAZIONE POSTURALE

Prima di apprendere un buon controllo posturale del rachide cervicale è indispensabile saper controllare il bacino perché dalla sua posizione  dipende l’equilibrio di tutto il rachide. Pertanto prima di eseguire gli esercizi specifici per il rachide cervicale occorre eseguire gli esercizi di antero-retroversione del bacino in posizione supina, quadrupedica e seduta.

L’orizzontalità dello sguardo
Una volta appresa e automatizzata la capacità di mantenere la giusta lordosi lombare, sarà possibile acquisire l’obiettivo fondamentale  della Neck School: la capacità di mantenere la fisiologica lordosi cervicale con il concetto di orizzontalità dello sguardo (esercizio NS1, capitolo 13°, Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica,  esercizio n.57, capitolo 10°, Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali).

ALTRI ESERCIZI

Lo stesso capitolo (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica) continua proponendo il programma completo di esercizi specifici per il rachide cervicale:
· n. 17 esercizi di mobilizzazione (esercizi da NS2 a NS18);
· n. 13 esercizi per decomprimere i dischi (esercizi da NS19 a NS31);
· n. 5 esercizi di stabilizzazione (esercizi da NS32 a NS36);
· i movimenti optocinetici (esercizi da NS37 a NS39).

AGGIORNAMENTI CULTURALI: BONE SCHOOL – LA SCUOLA DELL’OSSO

Nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi – Ermes, capitolo  7°, viene esposto il programma di Bone School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

 

la Bone School (scuola dell’osso) è una particolare forma di Back School adattata in funzione della prevenzione dell’osteoporosi. È rivolta soprattutto alle  signore, a partire dai primi anni della menopausa per attuare un’efficace azione educativa e preventiva nei confronti dell’osteoporosi.

Il programma della Bone School viene articolato sugli stessi sei cardini che ho proposto per la Back School:

· 1° cardine: informazione
· 2° cardine: ginnastica preventiva e rieducativa
· 3° cardine: uso corretto della colonna vertebrale
· 4° cardine: tecniche di rilassamento
· 5° cardine: alimentazione e stile di vita
· 6° cardine: consuetudine alle attività motorie, ricreative e sportive.

1° CARDINE: INFORMAZIONE

Anche per la Bone School il primo passo fondamentale è l’informazione.
Si inizia come per la Back School con le nozioni riguardanti l’anatomia e la fisiologia del rachide, in modo che ognuno conosca bene come è fatta la colonna vertebrale, come funziona, qual è il meccanismo che produce il dolore  per evitare di azionarlo. Se la Back School porta l’attenzione in particolare sui dischi intervertebralie e sulla loro importanza nel determinare i dolori vertebrali, la Bone School aggiunge le nozioni riguardanti l’osteoporosi, cioè:
· la funzione e l’importanza delle ossa;
· le fratture tipiche dovute all’osteoporosi e la loro prevenzione;
· i fattori di rischio dell’osteoporosi;
· i metodi di diagnosi;
· l’importanza dell’attività motoria e dell’alimentazione.
Se l’obiettivo fondamentale della Back School è di portare gradualmente gli allievi all’uso corretto del rachide per evitare i problemi dovuti al “cattivo uso”; l’obiettivo  della Bone School è di evitare i problemi dovuti al “disuso”, cioè alla carenza di movimento.

Definizione dell’osteoporosi
Si definisce osteoporosi la riduzione della massa ed il deterioramento della microstruttura del tessuto osseo che conducono ad una fragilità  ossea e ad un conseguente aumento del rischio di frattura.

La perdita di tessuto osseo avviene in modo nascosto e silenzioso, senza provocare alcun dolore; purtroppo, il primo episodio rivelatore dell’osteoporosi è spesso  proprio una frattura, dovuta ad una caduta o ad un piccolo trauma.

Per comprendere meglio il meccanismo che, in presenza di osteoporosi, agevola la frattura, è utile conoscere più da vicino le ossa.
Pertanto nel paragrafo successivo viene descritta la struttura e la funzione delle ossa.

È utile conoscere anche i diversi tipi di cellule che costituiscono il tessuto osseo: gli osteoblasti,  gli osteociti, e gli osteoclasti.

 

L’evoluzione della massa ossea nel corso della vita

È interessante osservare sulla MOC il grafico dell’evoluzione della massa ossea nel corso della vita.
In questo paragrafo vengono dettagliatamente descritte tre fasi.

1. La fase di incremento della massa ossea

2. La fase di consolidamento

3. La fase di riduzione

Osteopenia, osteoporosi, osteomalacia

La riduzione della massa ossea che si produce fisiologicamente con il passare degli anni viene definita osteopenia.
Il termine osteoporosi si utilizza, invece, quando i valori della massa ossea risultano ridotti in modo più marcato, tanto da provocare fratture anche per traumi minimi.

Fratture tipiche dell’osteoporosi
Nel decennio scorso il numero di fratture negli anziani si è quasi raddoppiato e, secondo le previsioni, il 40% delle donne che hanno superato i 50 anni di età subirà una frattura conseguente alla presenza di osteoporosi (Walsh, 1998).

Le sedi più frequenti delle fratture sono il radio, il femore e i corpi vertebrali.
Le fratture del radio, l’osso dell’avambraccio, posto sul lato del pollice, sono, normalmente, conseguenza di una caduta in avanti, quando istintivamente si portano le mani avanti per proteggere il corpo  dall’impatto con il terreno.
Dopo i 60 anni, sempre in conseguenza di cadute, si verificano frequentemente le fratture del femore, dovute alla riduzione della massa ossea, soprattutto a livello del collo del femore.
Anche le ossa della colonna vertebrale, in particolare i corpi vertebrali, possono subire fratture in conseguenza dell’osteoporosi.

Cedimenti vertebrali per osteoporosi
La presenza dell’osteoporosi non provoca di per se alcun dolore. L’osteoporosi diventa responsabile dell’insorgenza del dolore quando la sua presenza ha favorito un cedimento strutturale di uno o più corpi vertebrali.

I cedimenti strutturali delle vertebre possono manifestarsi in modo diverso: microfratture, deformazioni a lente biconcava, cuneizzazioni, schiacciamenti veri e propri.
La cuneizzazione è dovuta al cedimento del muro anteriore del corpo vertebrale; essa si verifica con maggiore frequenza a livello dorsale (D6, D7, D8 e D9).
Il cedimento del muro anteriore dei corpi vertebrali e le conseguenti deformazioni a cuneo sono responsabili dell’ipercifosi senile, che si manifesta con il dorso curvo e con una riduzione della statura.
Le fratture dovute all’osteoporosi provocano una significativa disabilità che condiziona il sonno e le normali attività quotidiane, il vestirsi, il camminare, il sollevare pesi anche leggeri e il trasportarli.

Fattori di rischio
Molti sono i fattori che favoriscono l’insorgere dell’osteoporosi: il sesso, la razza caucasica o asiatica, la costituzione magra, i fattori legati alla menopausa e all’invecchiamento, le abitudini di vita, quali insufficiente  apporto dietetico di calcio, scarsa attività fisica, fumo e alcool.
Nel testo vengono analizzati dettagliatamente, distinguendoli in:
· fattori di rischio che non possono essere evitati;
· fattori di rischio in parte controllabili;
· fattori di rischio che possono essere eliminati.
Ad ogni fattore di rischio viene dedicato un paragrafo.

Fattori di rischio che non possono essere evitati

· Età e sesso

· Razza caucasica o asiatica
· Predisposizione familiare
· Menopausa precoce
· Assenza prolungata di carico e immobilizzazione forzata

Fattori di rischio in parte controllabili
· Costituzione magra

· Farmaci

Fattori di rischio che possono essere eliminati
· Scarsa attività fisica

· Mancanza di esposizione alla luce solare

· Errori dietetici
· Caffeina, nicotina e alcool
· Uso eccessivamente prolungato del corsetto

 

Misurazione della massa ossea
Da poco più di un decennio sono state sviluppate nuove tecniche che permettono di calcolare in modo preciso la densità ossea. Diagnosticando precocemente l’osteoporosi è possibile ottenere migliori risultati nella prevenzione dei suoi  danni e ridurre la sua evoluzione.

Nel testo vengono descritte le tecniche di misurazione della massa ossea: la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) a singolo ed a doppio raggio fotonico, la MOC digitale  a raggi x, la Tomografia Assiale Computerizzata Quantitativa (QCT).

Avere a disposizione questi precisi e sofisticati strumenti diagnostici non significa che tutti a 50 anni devono sottoporsi ad essi. L’iter diagnostico inizia sempre con  la visita medica. L’esame clinico permette di evidenziare, oltre che i sintomi dell’osteoporosi, anche la presenza dei fattori di rischio appena descritti. Sulla base di queste indicazioni il medico valuta se è necessario eseguire ulteriori  accertamenti diagnostici.

Benefici del movimento
L’osteoporosi viene definita anche malattia da disuso, perché spesso trae origine dall’assenza prolungata di carico e dall’immobilizzazione.

L’osso è un tessuto vivo: la sua crescita è stimolata dal movimento e dagli sforzi meccanici.

Le ricerche hanno dimostrato che la ripetizione di carichi regolari sulle ossa aumenta significativamente la loro densità, permette di costruire delle riserve di tessuto osseo,  di prevenire e ritardare l’inevitabile riduzione della massa ossea dovuta all’invecchiamento. Se ben programmati e dosati i giusti esercizi possono invertire il processo osteoporotico anche quando è già avviato.
Il movimento non solo è fondamentale per aumentare la densità ossea ma è anche insostituibile per prevenire le cadute che sono responsabili della maggior parte delle fratture da osteoporosi.
Il movimento, dopo l’allegria e la gioia di vivere è la miglior medicina per l’osteoporosi.
La miglior prevenzione dell’osteoporosi inizia fin dalla più tenera età.

· Durante la crescita è necessario aumentare il più possibile il livello di massa ossea con  la consuetudine quotidiana a giocare all’aperto nell’infanzia e con la pratica di idonee attività motorie e sportive nell’adolescenza.

· Durante l’età adulta è importante mantenere elevato il livello di massa ossea, con un  costante esercizio delle capacità fisiche di base.
· Nella terza età le consuetudini al movimento e le capacità fisiche acquisite, permettono di continuare le attività motorie e sportive  adattandole alle limitazioni imposte dall’età e attenuare, così, l’inevitabile riduzione della massa ossea.

 

2° CARDINE: GINNASTICA PREVENTIVA E RIEDUCATIVA

Il libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, nel 7° capitolo espone dettagliatamente il programma dell’intervento chinesiologico  che in presenza di osteoporosi può essere preventivo o rieducativo:
· piano di lavoro preventivo per l’incremento della massa ossea e la prevenzione delle fratture;
· piano di lavoro rieducativo in esiti di frattura vertebrale da osteoporosi.

Piano di lavoro in presenza di osteoporosi per l’incremento della massa ossea e la prevenzione delle fratture

·  Miglioramento dell’efficienza dell’apparato respiratorio  (esercizi da ER1 a ER9).

·  Miglioramento del controllo del rachide (esercizi da EP1 a EP41).

·  Riduzione della rigidità del rachide  (esercizi da EM1 a EM10, da EM24 a EM61).

·  Miglioramento dell’elasticità muscolare (esercizi  da EA1 a EA16).

·  Potenziamento muscolare e stabilizzazione del rachide  (esercizi da ES1 a ES26 e da ES42 a ES46).

·  Incremento della massa ossea con esercizi in carico

Se l’assenza di carico provoca una graduale riduzione della massa ossea, può essere utile applicare dei carichi in modo graduale, ripetitivo e costante per ottenere il processo inverso e incrementare la  massa ossea.
Gli esercizi di carico vengono chiamati esercizi di bone loading, che è il termine inglese che esprime il carico sulle ossa.
Occorre inserire in ogni seduta di ginnastica esercizi di bone loading, per gli arti superiori, per gli arti inferiori e per la colonna vertebrale (Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, 7° capitolo).

· Miglioramento dell’equilibrio
La maggior parte della fratture dell’anziano è dovuta ad una caduta.
Una elevata percentuale di anziani, oltre un terzo, cade almeno una volta all’anno.
La caduta non è dovuta a circostanze pericolose, perché nella maggior parte dei casi, avviene in casa, cioè in un ambiente conosciuto e durante il giorno, in buone condizioni di luce.
Gli anziani che hanno subito una frattura hanno evidenziato condizioni fisiche scadenti, in particolare riduzione della forza degli arti inferiori, difficoltà di equilibrio e riduzione della vista.
Le doti di equilibrio hanno un’importanza fondamentale nella prevenzione delle cadute.
Per ottenere un buon equilibrio sia statico che dinamico e per la prevenzione delle cadute, occorre, innanzitutto, procurarsi una base stabile. A questo scopo è utilissimo l’esercizio del grounding, (EP18).
Poi, si continua con gli esercizi sui piani instabili e oscillanti, sui grandi palloni da fitness e sul cilindro propriocettivo (esercizi da EE1 a EE15). Gli esercizi sui piani instabili e oscillanti e sui palloni,  essendo eseguiti in carico, sono molto utili anche per incrementare la massa ossea.
Il miglioramento dell’equilibrio è bene che sia completato con le attività sportive che lo sollecitano in modo positivo, come, ad esempio, il fondo sugli sci, lo sci alpino ed il ciclismo.

· Addestramento alle cadute
È utile inserire nel piano di lavoro anche gli esercizi di coordinazione e di destrezza che sviluppano capacità che, in caso di caduta permettono di ridurre gli effetti negativi del trauma.

PIANO DI LAVORO RIEDUCATIVO IN ESITI DI FRATTURA VERTEBRALE DA OSTEOPOROSI

Il trattamento dei dolori vertebrali nell’osteoporosi quando ci si trova di fronte ad una frattura recente è diverso rispetto a quando i dolori sono dovuti agli  esiti di cedimenti vertebrali verificatisi molto tempo prima.

Nel testo vengono date le indicazioni sul programma riabilitativo in presenza di dolori vertebrali da frattura recente. In paragrafi successivi si parla dei consigli relativi  al riposo a letto, all’uso del corsetto; vengono descritti gli esercizi da eseguire durante il periodo di riposo a letto, durante il trattamento ortesico e nel periodo in cui viene abbandonato gradualmente il corsetto (Back School, Neck  School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, 7° capitolo).

Nei paragrafi successivi dello stesso capitolo vengono date le indicazioni specifiche riguardanti il 3°, 4°, 5° e 6° cardine: uso corretto, tecniche di rilassamento, alimentazione e stile di vita, consuetudine  alle attività motorie. In particolare vengono consigliate le attività motorie, sportive e ricreative, utili per incrementare la massa ossea.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: BACK SCHOOL NELLA SCUOLA

Nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 15°, Edizioni Edi.Ermes, viene  esposto il programma di Back School nella scuola, così come viene proposto dalla palestra MILANINO BACK SCHOOL.

 

Gli studenti si trovano spesso esposti agli stessi fattori di rischio dei lavoratori: come gli impiegati trascorrono molte ore seduti, come gli operai che movimentano i carichi  sollevano e trasportano il loro zaino che costantemente negli anni aumenta di peso. I lavoratori sono tutelati dalla legge n. 626 del settembre 1994 che ha previsto e messo in opera numerose azioni preventive ed educative. Gli studenti esposti agli stessi  fattori di rischio dei lavoratori non sono, per ora, ugualmente tutelati. È auspicabile che al più presto la Back School sia introdotta nella scuola che è la struttura che meglio di ogni altra è indicata per attuare l’informazione e  la prevenzione.

 

Azione efficace della Back School nella scuola

Per essere efficace la Back School nella scuola deve agire sui fattori di rischio e mettere in pratica le azioni preventive ed educative appena  citate. Per raggiungere questi obiettivi è necessaria un’azione capillare in grado di coinvolgere tutte le componenti interessate e cioè gli studenti, i genitori, gli insegnanti, gli autori e gli editori dei libri scolastici.

1. Studenti
Lezioni teoriche agli studenti
È bene che gli studenti siano informati riguardo i fattori di rischio che possono provocare i dolori vertebrali e conoscano fin da giovani le strategie per prevenirli.
È bene che conoscano i motivi per cui la posizione seduta scorretta e prolungata è potenzialmente nociva e gli elevati valori di pressione discale che si realizzano sollevando lo zaino scorrettamente.

È importante, infine, portare a conoscenza gli studenti dei fattori di rischio legati alla vita sedentaria e dei benefici psicofisici che si possono ottenere con una attività  motoria programmata e regolare.

Chi pratica sport:

· ha un livello di forza tale che gli permette di percepire come leggero anche uno  zaino pesante;

· ha una resistenza che gli consente di trasportare lo zaino, senza problemi, anche per un tempo  prolungato.

Le stesse attività motorie, ben guidate e programmate, sono utili anche per ridurre i fattori di rischio legati alle situazioni di stress emotivo, di depressione che si  manifestano anche con scarsi risultati a scuola.

 

Lezioni pratiche agli studenti
Naturalmente per ottenere l’uso corretto del rachide non basta dare delle informazioni e dei consigli ma occorre organizzare delle lezioni pratiche in aula. In particolare occorre portare l’attenzione sui due fattori di rischio  più importanti per lo studente.
1. Il primo è legato alla postura: la posizione seduta scorretta prolungata.

2. Il secondo è legato al movimento: il sollevamento e il trasporto scorretto dello zaino.

1. La posizione seduta
Le ore che molti studenti trascorrono in posizione seduta a scuola e a casa, per studiare, per i pa per guardare la televisione, per usare il computer e su eventuali mezzi di trasporto, sono veramente eccessive.

Quando si sta seduti troppo a lungo, non è possibile mantenere costantemente una posizione corretta e, inevitabilmente, si assumono posizioni scorrette che con il passare del  tempo possono provocare mal di schiena.
Per ridurre questo fattore di rischio occorre eseguire gli esercizi di educazione posturale in posizione seduta, per acquisire la capacità di mantenere le fisiologiche lordosi lombare e cervicale, attraverso i concetti  di seduta sugli ischi e di orizzontalità dello sguardo.
Dopo le ore di studio è importante non continuare a restare seduti a guardare la televisione, a giocare col computer o a fare altri giochi statici, ma uscire per dedicarsi ad attività motorie all’aria aperta;  poi rientrando a casa sarà più facile concentrarsi nello studio grazie alla maggiore freschezza mentale acquisita .

2. Il sollevamento e il trasporto dello zaino.

Per agire sul secondo fattore di rischio, cioè per apprendere e automatizzare il modo corretto di sollevare lo zaino occorre utilizzare la progressione d’esercizi proposta  in questo libro e cioè l’esercizio del grounding, la tecnica del verrouillage.
Una volta apprese queste tecniche occorre metterle in pratica applicandole alla movimentazione dello zaino scolastico.

Esercitazioni relative allo zaino scolastico
Le indicazioni relative alla scelta dello zaino sono descritte tra i consigli per i genitori, visto che di solito sono loro che lo acquistano. Con i ragazzi, invece, è bene provare come riempire lo zaino, come sollevarlo, come indossarlo  e come trasportarlo.

Tali esercitazioni vengono descritte dettagliatamente nel testo con l’ausilio di foto a colori.

 

2. Genitori

È bene che siano tenute apposite conferenze o corsi di aggiornamento, paralleli per i genitori per spiegare loro che il crescente aumento dell’incidenza  dei dolori vertebrali tra gli studenti non è da attribuire tanto allo zaino o al banco scolastico, ma ai numerosi fattori di rischio, prima elencati, che possono essere controllati con una adeguata azione educativa e preventiva.
Se i genitori fumano, se conducono vita sedentaria, se sono in sovrappeso è più facile che anche i figli, condizionati negativamente da questi fattori genetici, ambientali e psicosociali, seguano il loro esempio e assumano queste cattive abitudini  di vita.
È importante informare i genitori dei potenziali danni della posizione seduta e quindi scoraggiare i genitori che “pargheggiano” volentieri i figli davanti al televisore o al computer.

Non è un’esortazione corretta dire al figlio “stai dritto” ma occorre sviluppare abitudini di vita sane e attuare tutti gli accorgimenti che permettono alla colonna  vertebrale di funzionare bene.
Di conseguenza i genitori comprendono l’importanza che i ragazzi conducano una vita attiva e alternino quotidianamente le ore trascorse in posizione seduta con la pratica di attività motorie, sportive o ricreative,  senza tuttavia eccedere nell’agonismo esasperato. Questo consiglio è motivato anche dal fatto che le ricerche hanno evidenziato che gli studenti che praticano attività sportive, essendo temprati dagli allenamenti, fanno meno fatica a trasportare  lo zaino e lo sentono meno pesante.
Un ulteriore conferma dell’utilità delle attività motorie e sportive è il fatto che esse, se sono ben guidate, programmate e dosate, sono utili anche per ridurre i fattori di rischio legati alle situazioni  di stress emotivo, di depressione che si manifestano anche con scarsi risultati a scuola. Questa notizia è rassicurante per i genitori che temono che i loro figli, dedicando del tempo allo sport, ne tolgano troppo allo studio e riducano il rendimento  scolastico.

Scelta dello zaino scolastico
Nel testo vengono date le indicazioni utili per l’acquisto dello zainetto scolastico.

 

3. Insegnanti
Personalmente ho tenuto diversi corsi di aggiornamento sul tema della prevenzione delle algie vertebrali agli insegnanti. La maggior parte di loro ha sempre manifestato  grande interesse per questo argomento anche perché la posture tipiche dell’insegnante, statiche e ripetitive, costituiscono fattori di rischio sia per la lombalgia che per la cervicalgia. Pertanto diventa molto costruttivo informare e responsabilizzare  gli insegnanti con corsi di Back School adattati alle loro esigenze.
In particolare vanno motivati gli insegnanti delle scuole elementari: essi restando per quattro ore di seguito con gli stessi alunni possono programmare meglio le giuste pause quotidiane di movimento. In base alle possibilità ambientali  e climatiche si possono effettuare pause brevi in aula, con movimento e cambi di posizione e pause più prolungate all’aperto o in palestra.
Competenza degli insegnanti è la scelta dei libri scolastici: è bene sceglierli non solo in base alla loro validità didattica ma anche secondo il criterio della Back School, cioè in base al loro peso. Naturalmente  è da evitare l’uso di libri di testo triennali.

4. Autori ed editori di libri scolastici
Se negli ultimi anni il peso dello zainetto scolastico è aumentato, una parte di responsabilità sicuramente è da attribuire agli autori ed editori che hanno  prodotto libri di testo sempre più voluminosi.
Un libro di testo che contiene più informazioni e più materiale didattico è sicuramente:
· più comodo e più utile per l’insegnante che ha a disposizione maggiori  strumenti didattici;
· più piacevole e più chiaro per lo studente per la presenza di tante illustrazioni e  per la possibilità di approfondire meglio ogni argomento;
· più commerciale per chi lo produce perché la presenza di più informazioni e più materiale didattico consente di soddisfare un  maggior numero di insegnanti e, di conseguenza, di incrementare le vendite.
Queste considerazioni spiegano come il peso e la consistenza dei libri siano aumentati costantemente negli ultimi anni. Di conseguenza, per affrontare adeguatamente il problema e invertire questa tendenza, occorre  sensibilizzare oltre che gli insegnanti anche gli autori e gli editori.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: L’USO CORRETTO DELLA COLONNA VERTEBRALE

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti) e Mal di schiena  – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma  di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Gli allievi della Back School, grazie alle informazioni ricevute e alle capacità acquisite devono essere in grado di proteggere la loro colonna:
·  scegliendo sempre le posizioni e i movimenti che provocano minore pressione sui  dischi;
· mantenendo le curve fisiologiche;
·  cambiando frequentemente di posizione.

ERGONOMIA

Non si può parlare di uso corretto del rachide senza far riferimento all’ergonomia.
I risultati delle ricerche ergonomiche sono fondamentali nel determinare i consigli utili per usare correttamente la colonna vertebrale.
Il termine ergonomia deriva dal greco “érgon”, che significa lavoro e “némein”, che significa amministrare, governare.
L’ergonomia si occupa:
·  del lavoratore e della sua salute,
·  dell’efficienza e della qualità dei movimenti lavorativi,
· dell’ambiente e degli strumenti lavorativi.
Si tratta di una scienza interdisciplinare che comprende l’antropometria, la biomeccanica, la medicina, la fisiologia del lavoro e dell’allenamento allo sforzo, la progettazione dell’ambiente  e degli strumenti di lavoro, la progettazione delle abitazioni e dell’arredamento e l’educazione alla salute. Di conseguenza, lavorano nel campo dell’ergonomia ingegneri, architetti, medici e fisiologi del lavoro, fisioterapisti,  terapisti occupazionali e chinesiologi.
Gli obiettivi dell’ergonomia sono:
· ridurre la fatica dei lavoratori, assicurando nello stesso tempo comfort e sicurezza;
·  migliorare l’efficienza, l’efficacia, la qualità e la quantità della produzione;
·  prevenire gli infortuni e ridurre l’assenteismo;
·  ridurre le spese associate agli infortuni e agli incidenti;
·  assicurare la salute e la sicurezza dei lavoratori anche a lungo termine, prevenendo oltre che gli infortuni anche le malattie occupazionali.

 

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica  e fisioterapisti) e Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), vengono  analizzate dettagliatamente le posizioni e i movimenti quotidiani, allo scopo di consolidare l’uso corretto del rachide nelle 24 ore, evidenziando anche i diversi strumenti ergonomici che l’allievo della Back School deve conoscere e saper  utilizzare.

La scelta del letto

L’insegnante della Back School da ai suoi allievi tutte le informazioni utili perché acquistino la capacità di scegliere il giusto  letto ed il giusto cuscino. È un particolare molto importante, dato che a letto passiamo circa un terzo della nostra giornata e della nostra vita.
Nella nostra palestra, nel reparto riservato ai sussidi ergonomici è presente un letto con le caratteristiche esposte in questo capitolo. Gli allievi hanno, così, l’opportunità di vederlo e provarlo; inoltre possono sperimentare  la tecnica per distendersi e per rialzarsi, la tecnica per rifare il letto ed eseguire gli esercizi che poi potranno ripetere a casa, utilizzandolo come strumento di ginnastica.

Rete  o telaio sotto il materasso

La rete a doghe di legno rappresenta un’ottima soluzione: ne esistono modelli con doghe di legno rigide, altri con doghe di legno flessibili  . Queste ultime, essendo elastiche ed indipendenti l’una dall’altra, si modellano sul corpo seguendo le curve naturali. La soluzione tecnologicamente più avanzata consiste nel telaio a doghe di legno flessibili di dimensioni diverse in  grado di offrire anche una diversa elasticità: essa può essere programmata su misura come un abito di sartoria.
I libri descrivono dettagliatamente servendosi di disegni e foto a colori le caratteristiche del telaio.
Mentre la rete troppo morbida e cedevole altera le curve fisiologiche, il telaio con doghe flessibili permette il loro mantenimento: le doghe flessibili si adattano ai contorni del corpo, seguendo le sue curve.

Materasso

La presenza in passato di reti troppo morbide e cedevoli ha portato all’erronea convinzione che quanto più si dorme sul duro tanto  più si guadagna in salute.
Tutti coloro che, non ben informati, acquistano un materasso molto duro, quello definito ortopedico perché super rigido, lusingati dal termine con cui impropriamente tale materasso viene chiamato, sperimentano una sensazione molto spiacevole  quando la sera si distendono sul nuovo materasso, che solitamente viene adagiato su assi di legno molto rigide montate su una intelaiatura metallica.
Normalmente avviene che il malcapitato sopporta mal volentieri tale rigidità e scomodità in virtù del nome ortopedico con cui gli è stato venduto il materasso, ma è costretto a girarsi e rigirarsi molto  spesso durante la notte. Finisce poi, con il passare del tempo, con l’adattarsi e rassegnarsi a tale scomodità, ma sicuramente la qualità del sonno non sarà ottimale.
In un disegno vengono evidenziate le regioni corporee sottoposte a eccessiva pressione quando si dorme in posizione supina su un materasso duro.
Per ottenere i migliori risultati, il materasso deve accordarsi perfettamente al telaio che lo sostiene, in modo da adattarsi alle curve fisiologiche a da opporre ai rilievi del corpo la giusta controspinta.
Il materasso in lattice, essendo di spessore limitato, si adatta molto bene al telaio costituito da doghe flessibili; ne sfrutta le caratteristiche conformandosi alle curve del corpo, avvolgendolo completamente. Ogni  parte del corpo è sostenuta e avvolta, ricevendo la giusta spinta uguale al suo peso: non vi sono più zone soggette a maggior pressione ma essa è distribuita su tutta la superficie.
I testi continuano descrivendo, con l’aiuto di numerose foto, i diversi benefici che si possono ottenere scegliendo opportunamente il telaio e il materasso.

Cuscino

La funzione del cuscino è molto importante perché costituisce il supporto della parte più delicata della colonna vertebrale, la zona  cervicale: deve sostenere le vertebre mantenendo la fisiologica lordosi cervicale.
L’altezza del cuscino deve essere adeguata alle caratteristiche della colonna del soggetto.
I testi descrivono, con l’aiuto di foto e disegni, i criteri per determinare la giusta altezza del cuscino, precisando che il cuscino definito anatomico, per essere veramente tale, deve avere diverse misure,  in modo che ognuno possa scegliere la giusta altezza per le caratteristiche della propria colonna.

L’uso corretto in stazione eretta

Quando siamo in piedi la pressione sui dischi è di circa 70 – 80 chilogrammi (questo valore è stato rilevato in un uomo di taglia normale). Se questa posizione viene mantenuta a lungo la normale lordosi, per  effetto della forza di gravità, tende ad accentuarsi.
Saper eseguire la retroversione significa saper acquisire una posizione di difesa ed evitare un atteggiamento di iperlordosi lombare.
La posizione ottimale è quella che conserva una lieve lordosi lombare.
Spesso, durante la giornata, ci capita di stare in piedi con il busto inclinato in avanti: è una frequente posizione di lavoro e, con essa, automaticamente, aumentiamo la pressione sui nostri dischi del 50%, cioè  sale a 105 – 120 chilogrammi.
Tale pressione, pur non essendo di per se elevata, è però mal distribuita a causa dell’inversione della fisiologica lordosi. Può quindi diventare dannosa, specie se mantenuta a lungo.
Di seguito, nei testi con l’aiuto di numerose foto e disegni, vengono descritte le soluzioni ergonomiche per mantenere le curve fisiologiche e ridurre la pressione discale nelle diverse attività quotidiane  e lavorative.

L’uso corretto in posizione seduta

Quando siamo seduti pensiamo di riposare, ma in realtà, la pressione è maggiore di quando siamo in piedi, aumenta infatti del 40% diventando  98 – 112 kg. circa. Ciò avviene perché, quando siamo seduti senza schienale, il baricentro si sposta in avanti rispetto alla colonna, per cui siamo costretti ad usare di più i muscoli per stare diritti; tale contrazione aumenta la pressione sui  dischi lombari.
Il secondo motivo per cui la posizione seduta è dannosa è la scomparsa della lordosi lombare: anzi, quando la sedia è troppo bassa, oppure quando ci si siede sulla punta della sedia, si forma una curva addirittura opposta a quella  fisiologica.
C’è un terzo motivo per cui la posizione seduta può provocare dolore: la fissità. I dischi intervertebrali non sono dotati di irrorazione propria, cioè non hanno vasi sanguigni che li alimentano direttamente,  ma traggono nutrimento dalle strutture circostanti attraverso il movimento. Se c’è fissità, se si sta seduti a lungo, anche se correttamente, i dischi non hanno possibilità di reidratarsi.
Noi non siamo fatti per stare seduti, ma per il movimento. Nonostante ciò, molte attività costringono a passare ore, tutti i giorni, in posizione seduta.
Gli impiegati, gli automobilisti, i taxisti e i camionisti, le sarte e gli studenti sono soggetti a rischio perché passano anche dieci ore al giorno in questa posizione potenzialmente dannosa.
Quando stiamo seduti a lungo, la tensione statica si accumula nei nostri muscoli, ci sentiamo stanchi e indolenziti al collo, alle spalle e alla schiena; inoltre viene ostacolata la respirazione, la digestione e la  circolazione.

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes  e Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali, Edizioni Edi.Ermes, vengono indicati gli accorgimenti che ci permettono, stando seduti, di mantenere la lordosi lombare e di ridurre al minimo la pressione discale.

I testi continuano descrivendo dettagliatamente, con l’aiuto di numerose foto e disegni, le caratteristiche della sedia ergonomica e  dei supporti lombari.

Come prevenire i danni della posizione seduta

Per prevenire i dolori vertebrali, la stanchezza visiva e lo stress oltre che osservare i principi ergonomici, occorre seguire alcune norme di comportamento che vengono dettagliatamente  descritte nelle pagine successive del testo Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 15 e nel manuale pratico per pazienti lombalgici, Mal di schiena – Prevenzione e terapia  delle algie vertebrali, capitolo 5.

Riposo in posizione seduta
Nei momenti di relax dobbiamo evitare di sprofondare in poltrone troppo soffici, che alterano le curve della colonna; anche la sedia a sdraio tradizionale è dannosa.
Vengono date le indicazioni per riconoscere la validità della poltrona e della sedia a sdraio.

In automobile
In auto, al danno della posizione seduta, si aggiunge quello provocato dalle vibrazioni della vettura. Vengono date le indicazioni riguardo il sedile ergonomico, l’inclinazione dello schienale, la distanza del sedile dal volante e la  regolazione del poggiatesta.

La tecnica per sollevare e trasportare i pesi

Per sollevare un peso correttamente
Per sollevare un peso correttamente occorre aver raggiunto gli obiettivi proposti nei capitoli precedenti e, cioè, avere:
·  una base stabile (grounding);
·  una sufficiente mobilità articolare a livello delle caviglie in modo da piegare gli arti  inferiori senza sollevare i talloni;
·  un sufficiente trofismo dei muscoli estensori degli arti inferiori, dei muscoli addominali e dorsali;
·  la capacità di proteggere la colonna con la tecnica del verrouillage;
·  la capacità di guidare il movimento con il principio di Alexander.
L’aver svolto una preparazione così capillare e analitica assicura l’esecuzione corretta del gesto.

CONSIGLI PRATICI PER I GENITORI

Nel capitolo dedicato al sollevamento e al trasporto dei pesi viene dedicato uno spazio particolare ai consigli per i genitori che devono sollevare e trasportare i loro bambini.  In particolare per le mamme questi gesti costituiscono dei fattori di rischio per la lombalgia perché si aggiungono a quelli rappresentati dal periodo della gravidanza, appena conclusa.

Ulteriori raccomandazioni ai genitori

Di seguito vengono aggiunti i consigli, utili per prevenire, fin dalla più tenera età, i difetti dì portamento.

Ecco alcune delle indicazioni contenute nei testi citati:

·  è bene che nei primi mesi di vita i genitori pongano spesso il neonato in posi prona  per stimolare e tonificare i muscoli estensori del rachide;

·  non mettere troppo presto il bambino seduto, ma lasciare che assuma questa posizione da solo; questa  posizione passiva costituisce una posizione scorretta precoce;
·  evitare l’uso del girello, che mette in carico troppo presto le articolazioni de arti inferiore e la colonna vertebrale;
·  non avere fretta di vedere il bambino cammi ma incoraggiarlo a muover molto a carponi, in questo mo la colonna rimane in scarico  e si tonifica la muscolatura. Quando le sue strutture muscolo-legamentose saranno pronte a sostenere la gravità, il bambino si alzerà in piedi da solo, appoggiandosi ad una sedia o ad un sostegno della stessa altezza.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: LE TECNICHE DI RILASSAMENTO

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti) e Mal di schiena – Prevenzione  e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così  come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Le tecniche di rilassamento costituiscono il quarto cardine del programma di Back School proposto dal professor Toso per i motivi di seguito descritti.

L’ansia, la tensione eccessiva, lo stress prolungato, sono tra le cause più importanti di dolori vertebrali. Infatti, si osservano spesso soggetti che pur avendo una colonna vertebrale perfetta, pur presentando  radiografie senza alcuna alterazione, soffrono intensamente di lombalgia o cervicalgia.

SINTOMI DELL’ANSIA

L’ansia è un’esperienza globale e complessa, caratterizzata da sintomi fisiologici, comportamentali e cognitivi (tali sintomi vengono descritti analiticamente  nel testo).

un circolo chiuso

Nei testi citati viene descritto il meccanismo che, in situazioni di ansia e di tensione eccessiva, può provocare l’insorgenza di  dolori vertebrali.
Tensione significa contrazione muscolare, in questo caso contrazione statica. Durante la contrazione si ha una costrizione dei vasi sanguigni con riduzione della circolazione a livello dei capillari.
Normalmente ogni fase di contrazione muscolare è seguita da una fase di rilasciamento durante la quale il sangue circola meglio: apporta nuovo ossigeno e rimuove le scorie.
La successione contrazione – decontrazione garantisce una buona attività muscolare: non c’è dolore né si avverte la fatica.
Al contrario, nei soggetti che restano a lungo in situazioni di ansia e tensione, il protrarsi della contrazione muscolare, non seguita dalla giusta pausa di decontrazione, riduce la circolazione, impedisce il giusto  apporto di ossigeno ed un’efficace rimozione delle scorie. Si ostacola il flusso sanguigno proprio quando ce n’è più bisogno.
Vengono riportati i risultati delle ricerche di Nachemson che hanno dimostrato che a livello della colonna vertebrale le situazioni di ansia e tensione provocano un aumento del 50% della pressione intradiscale. Nei  soggetti che restano a lungo in tensione c’è il rischio che si instauri un circolo chiuso per cui la tensione muscolare prolungata provoca un dolore ischemico che può determinare un processo infiammatorio.
Restando a lungo in questa condizione si può arrivare ad una graduale compromissione funzionale della colonna vertebrale e cioè a retrazioni muscolari, rigidità articolare, discopatia e spondiloartrosi.

AZIONE EFFICACE PER IL CONTROLLO DELL’ANSIA, DELLA TENSIONE E DELLO STRESS
Per un’azione efficace sugli aspetti cognitivi, valutativi e comportamentali che determinano l’ansia occorre un intervento finalizzato a:
· informare il soggetto sulle cause e sulle conseguenze dell’ansia;
· far acquisire le abilità per controllare i sintomi dell’ansia e per modificare i comportamenti inadeguati.
Per attuare tale intervento occorre prima una valutazione che aiuti il soggetto a identificare le cause della sua situazione di stress, per focalizzarle e tentare di rimuoverle o almeno ridurle.
A questo scopo è utile la scheda di valutazione dello stress proposta dalla California Back School che attribuisce molta importanza alle tecniche di rilassamento (la scheda è riportata sul testo Back School, Neck School, Bone School  – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica).

AZIONE EFFICACE DELLA BACK SCHOOL SUL VERSANTE PSICOLOGICO
Per un’azione efficace sul versante psicologico è importante acquisire le abilità per controllare i sintomi dell’ansia e per modificare i comportamenti inadeguati.
A questo proposito si inserisce molto validamente, come supporto, l’azione educativa e preventiva della Back School; i suoi sei cardini permettono di:

·  tranquillizzare il paziente riguardo la natura benigna del suo dolore;

·dare tutte le informazioni utili perché l’allievo impari ad usare bene la sua colonna vertebrale ed eviti di azionare il meccanismo che produce il dolore;
· usare correttamente la colonna vertebrale nei movimenti quotidiani;
· rafforzare non solo l’uso corretto ma anche l’energia antigravitaria con l’esercizio del “grounding”, il metodo Alexander e  con la tecnica del “verrouillage”.
·  conoscere ed eseguire regolarmente gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali e quelli utili per colmare le proprie carenze a  seconda delle necessità o dei compensi da effettuare;
·  apprendere le tecniche di rilassamento per raggiungere l’autogestione della propria ansia e delle proprie tensioni;
·  modificare eventuali cattive abitudini alimentari;
·  completare l’azione preventiva con una adeguata igiene di vita e con la consuetudine a svolgere attività motorie;
· infondere nell’allievo così preparato un atteggiamento di fiducia in  sé stesso con la capacità di auto gestire i propri problemi di salute attraverso un impegno personale.

La chinesiterapia
Le attività motorie costituiscono un completamento indispensabile alle tecniche di rilassamento. Chi durante la giornata conduce una vita  sedentaria e non pratica alcuna attività motoria né sportiva ha dei benefici solo parziali dall’apprendimento delle tecniche di rilassamento. Per ottenere il massimo giovamento occorre prima che soddisfi la propria esigenza di movimento;  la sana stanchezza fisica provocata da una attività motoria contribuisce ad eliminare la tensione statica accumulata: dopo la contrazione è più facile sentire la decontrazione.
La chinesiterapia è in grado di neutralizzare le due conseguenze principali dell’ansia e dello stress: il blocco respiratorio e la tensione muscolare.
·La prima modificazione che avviene in noi quando siamo in ansia è a livello del respiro: esso diventa breve, superficiale e affannoso. Attraverso il controllo del respiro è possibile ridurre l’ansia,  la tensione e le loro conseguenze negative.
·Attraverso gli esercizi e le posture di allungamento muscolare, i muscoli tesi si rilasciano e normalizzano la loro tensione.
Molte persone quando sono tese, definiscono la loro condizione “tensione nervosa” e non si rendono conto delle tensioni muscolari che ne derivano (blocco del diaframma, tensione dei muscoli del collo, del viso e  delle spalle), né riescono a controllarle.
Mancando la capacità di controllo e la percezione delle parti del corpo soggette a tensione finiscono con usare farmaci per ridurre il loro nervosismo.
E’ molto meglio, anche se meno facile, lavorare direttamente sui muscoli tesi per distenderli e rilasciarli con gli esercizi e le posture specifiche. Essi sono molto efficaci nell’eliminare le tensioni  muscolari (esercizi di allungamento da EM51 a EM61 e da EA1 a EA16, capitolo 8°, Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica). è un po’ come controllare uno ad uno tutti i gruppi muscolari  più importanti per verificare se sono tesi e, se necessario, per rilasciarli. Inoltre:
·se la tensione è localizzata a livello cervicale sono utili gli esercizi specifici NS8,NS9,NS12;
· se la tensione è localizzata a livello dorsale utilizzeremo gli esercizi EM41, EE7, EE9,EE10.
·se è localizzata a livello lombare utilizzeremo gli esercizi EM6, EM7, EM8, EM9, EM13, EM14, EM15, EM16, EM17;
·se la tensione colpisce l’articolazione temporomandibolare insisteremo sugli esercizi specifici a tale livello (Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, capitolo 10°);
·se la tensione si manifesta a livello degli occhi utilizzeremo gli esercizi di ginnastica oculare (NS37 e NS38) e il palming.

Tecniche di rilassamento

Le tecniche di rilassamento rappresentano lo strumento elettivo per raggiungere la capacità di autogestire l’ansia e la tensione  perché agiscono direttamente su di esse.

LA SEDUTA DI RILASSAMENTO

La seduta di rilassamento in palestra è più facile, perché dopo avere fatto ginnastica, ci si trova nelle condizioni ottimali: una  sana stanchezza fisica favorisce il rilassamento, è più facile avvertire la decontrazione dopo la contrazione. Il fatto poi che a guidare il rilassamento sia la stessa voce che ha guidato gli esercizi di ginnastica è una ulteriore agevolazione.
L’insegnante della Back School nel guidare la seduta di rilassamento la posizione ottimale per ogni suo allievo. Dopo avere esaminato la postura e le eventuali radiografie del soggetto consiglierà o meno i supporti lombari e cervicali  che, abbinati al cuscino per gli arti inferiori, rendono maggiormente efficace la seduta.
Si ottiene così la posizione ottimale di rilassamento. Essa consente il completo abbandono e favorisce il rilassamento mentale. La colonna vertebrale ne trae il massimo giovamento perché si riduce al minimo la  pressione discale e vengono mantenute le curve fisiologiche.

Il libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, nel capitolo 16° riporta il testo completo dei nove esercizi di rilassamento in modo che l’insegnante  possa guidare con la sua voce la seduta di rilassamento in palestra.

 

Uso deI compact disc e consigli per la ripetizione del rilassamento a casa
Al termine della seduta di rilassamento in palestra fornisco sempre lo schema ai miei allievi perché possano ripetere a casa il rilassamento. Alcuni, però, mi confidano di avere delle difficoltà senza la guida dell’insegnante.  Ho ritenuto utile corredare questi libri di quattro compact disc in cui ho registrato le nove tecniche di rilassamento. I compact disc hanno lo scopo di guidare gradualmente l’allievo nell’apprendimento delle tecniche di rilassamento permettendo  di ripetere a casa la seduta di rilassamento. Tuttavia, occorre precisare che i compact disc devono essere solo un aiuto iniziale e verranno abbandonati man mano che l’allievo imparerà a effettuare il rilassamento da solo.

1.  La posizione migliore è quella nel proprio letto aggiungendo diversi cuscini: due  sotto le ginocchia, uno della giusta altezza che mantenga la verticalità dello sguardo e, se necessario, un altro più piccolo che serva da supporto lombare.

2.  La seconda posizione proposta da Schultz per il training autogeno è quella sulla  poltrona. Naturalmente è importante non sprofondare su di un divano troppo morbido ma utilizzare una poltrona anatomica che consente il completo abbandono e favorisce il rilassamento mentale. La colonna vertebrale ne trae il massimo giovamento perché  si riduce la pressione discale e vengono mantenute le curve fisiologiche.

Rilassamento breve

Nella gestione dell’ansia e della tensione eccessiva, sono utili anche le tecniche di rilassamento abbreviato.
Le prime cinque sedute di rilassamento, richiedono per il loro svolgimento almeno 10 o 15 minuti. Non è sempre facile, durante la giornata, trovare il tempo sufficiente e, talvolta, anche quando si ha a disposizione un po’ di tempo  libero, non c’è la possibilità di distendersi.
Diventa utile, allora, conoscere delle tecniche di rilassamento brevi, che possono essere eseguite anche in posizione seduta o addirittura in stazione eretta.
La consuetudine ad inserire queste brevi esercizi di rilassamento nelle pause della giornata, permette di acquisire la capacità di immergersi, quando è necessario, in una situazione di assoluta calma e tranquillità,  come in un oasi privata, per godere di qualche minuto di riposo, di abbandono e per acquistare freschezza ed energia.
È un po’ come chi fa un lungo viaggio nel deserto: se l’ansia e la fretta di raggiungere la meta, lo portano a viaggiare a lungo senza mai fermarsi, può andare incontro a dei problemi. È importante,  invece, che si conceda le giuste pause, che si fermi nell’oasi a bere un bicchiere d’acqua fresca per ripartire con più energia.
Il libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, nello stesso capitolo 16° espone tre tecniche di rilassamento breve:
· rilassamento nella posizione del “cocchiere”;
· l’esercizio del “palming” nella posizione della sfinge;
· il rilassamento in stazione eretta.
Le tecniche brevi sono riportate sul CD audio n. 2 che contiene le composizioni complete di voce, musica e suoni della natura.

ESERCIZI E rilassamento sul cilindro propriocettivo

Mi è sembrato utile, nel mio libro dedicato alla prevenzione dei dolori vertebrali, inserire tra gli esercizi di rilassamento anche quelli sul cilindro propriocettivo:  si tratta di uno strumento molto efficace per il rilassamento della colonna vertebrale.
Gli esercizi e il rilassamento sul cilindro propriocettivo costituiscono il nono esercizio riportato sui CD audio; essi sono indicati oltre che per ridurre le retrazioni muscolari, la rigidità articolare e per decomprimere i dischi intervertebrali,  anche per allentare le tensioni muscolari e per agevolare il rilassamento specifico delle strutture del rachide (CD audio n. 2).

Benedetto Toso

I compact disc sono quattro:
· i primi due contengono in successione i nove testi di rilassamento, completi di voce e sottofondo musicale;
· il terzo e quarto contengono le musiche originali in modo che l’insegnante possa utilizzarle come sottofondo musicale, per guidare il rilassamento in palestra  con la propria voce.
I brani musicali sono abbinati ai suoni della natura: l’onda del mare, l’acqua del ruscello, il canto degli uccelli e dei grilli.
Tali suoni delicati sono stati elaborati per amplificare le sensazioni corporee e le capacità immaginative.
La voce lenta e monotona, la musica e i suoni della natura rappresentano un trinomio efficace per allentare le tensioni muscolari.
Per ottenere buoni risultati occorre leggere attentamente il 16° capitolo del libro, Back School – Neck School – Bone School. Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica oppure il 12°  capitolo del libro Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali.

Il testo e la voce sono di Benedetto Toso.
Le musiche di sottofondo sono di Gianluigi Toso e di Gino Fioravanti.

Per informazioni contattare la segreteria della Back School al n. 026196588

AGGIORNAMENTI CULTURALI: LE TECNICHE DI RILASSAMENTO

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti) e Mal di schiena – Prevenzione  e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così  come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Le tecniche di rilassamento costituiscono il quarto cardine del programma di Back School proposto dal professor Toso per i motivi di seguito descritti.

L’ansia, la tensione eccessiva, lo stress prolungato, sono tra le cause più importanti di dolori vertebrali. Infatti, si osservano spesso soggetti che pur avendo una colonna vertebrale perfetta, pur presentando  radiografie senza alcuna alterazione, soffrono intensamente di lombalgia o cervicalgia.

 

SINTOMI DELL’ANSIA

L’ansia è un’esperienza globale e complessa, caratterizzata da sintomi fisiologici, comportamentali e cognitivi (tali sintomi vengono descritti analiticamente  nel testo).

un circolo chiuso

Nei testi citati viene descritto il meccanismo che, in situazioni di ansia e di tensione eccessiva, può provocare l’insorgenza di  dolori vertebrali.
Tensione significa contrazione muscolare, in questo caso contrazione statica. Durante la contrazione si ha una costrizione dei vasi sanguigni con riduzione della circolazione a livello dei capillari.
Normalmente ogni fase di contrazione muscolare è seguita da una fase di rilasciamento durante la quale il sangue circola meglio: apporta nuovo ossigeno e rimuove le scorie.
La successione contrazione – decontrazione garantisce una buona attività muscolare: non c’è dolore né si avverte la fatica.
Al contrario, nei soggetti che restano a lungo in situazioni di ansia e tensione, il protrarsi della contrazione muscolare, non seguita dalla giusta pausa di decontrazione, riduce la circolazione, impedisce il giusto  apporto di ossigeno ed un’efficace rimozione delle scorie. Si ostacola il flusso sanguigno proprio quando ce n’è più bisogno.
Vengono riportati i risultati delle ricerche di Nachemson che hanno dimostrato che a livello della colonna vertebrale le situazioni di ansia e tensione provocano un aumento del 50% della pressione intradiscale. Nei  soggetti che restano a lungo in tensione c’è il rischio che si instauri un circolo chiuso per cui la tensione muscolare prolungata provoca un dolore ischemico che può determinare un processo infiammatorio.
Restando a lungo in questa condizione si può arrivare ad una graduale compromissione funzionale della colonna vertebrale e cioè a retrazioni muscolari, rigidità articolare, discopatia e spondiloartrosi.

AZIONE EFFICACE PER IL CONTROLLO DELL’ANSIA, DELLA TENSIONE E DELLO STRESS
Per un’azione efficace sugli aspetti cognitivi, valutativi e comportamentali che determinano l’ansia occorre un intervento finalizzato a:
· informare il soggetto sulle cause e sulle conseguenze dell’ansia;
· far acquisire le abilità per controllare i sintomi dell’ansia e per modificare i comportamenti inadeguati.
Per attuare tale intervento occorre prima una valutazione che aiuti il soggetto a identificare le cause della sua situazione di stress, per focalizzarle e tentare di rimuoverle o almeno ridurle.
A questo scopo è utile la scheda di valutazione dello stress proposta dalla California Back School che attribuisce molta importanza alle tecniche di rilassamento (la scheda è riportata sul testo Back School, Neck School, Bone School  – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica).

AZIONE EFFICACE DELLA BACK SCHOOL SUL VERSANTE PSICOLOGICO
Per un’azione efficace sul versante psicologico è importante acquisire le abilità per controllare i sintomi dell’ansia e per modificare i comportamenti inadeguati.
A questo proposito si inserisce molto validamente, come supporto, l’azione educativa e preventiva della Back School; i suoi sei cardini permettono di:

·  tranquillizzare il paziente riguardo la natura benigna del suo dolore;

·dare tutte le informazioni utili perché l’allievo impari ad usare bene la sua colonna vertebrale ed eviti di azionare il meccanismo che produce il dolore;
· usare correttamente la colonna vertebrale nei movimenti quotidiani;
· rafforzare non solo l’uso corretto ma anche l’energia antigravitaria con l’esercizio del “grounding”, il metodo Alexander e  con la tecnica del “verrouillage”.
·  conoscere ed eseguire regolarmente gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali e quelli utili per colmare le proprie carenze a  seconda delle necessità o dei compensi da effettuare;
·  apprendere le tecniche di rilassamento per raggiungere l’autogestione della propria ansia e delle proprie tensioni;
·  modificare eventuali cattive abitudini alimentari;
·  completare l’azione preventiva con una adeguata igiene di vita e con la consuetudine a svolgere attività motorie;
· infondere nell’allievo così preparato un atteggiamento di fiducia in  sé stesso con la capacità di auto gestire i propri problemi di salute attraverso un impegno personale.

La chinesiterapia
Le attività motorie costituiscono un completamento indispensabile alle tecniche di rilassamento. Chi durante la giornata conduce una vita  sedentaria e non pratica alcuna attività motoria né sportiva ha dei benefici solo parziali dall’apprendimento delle tecniche di rilassamento. Per ottenere il massimo giovamento occorre prima che soddisfi la propria esigenza di movimento;  la sana stanchezza fisica provocata da una attività motoria contribuisce ad eliminare la tensione statica accumulata: dopo la contrazione è più facile sentire la decontrazione.
La chinesiterapia è in grado di neutralizzare le due conseguenze principali dell’ansia e dello stress: il blocco respiratorio e la tensione muscolare.
·La prima modificazione che avviene in noi quando siamo in ansia è a livello del respiro: esso diventa breve, superficiale e affannoso. Attraverso il controllo del respiro è possibile ridurre l’ansia,  la tensione e le loro conseguenze negative.
·Attraverso gli esercizi e le posture di allungamento muscolare, i muscoli tesi si rilasciano e normalizzano la loro tensione.
Molte persone quando sono tese, definiscono la loro condizione “tensione nervosa” e non si rendono conto delle tensioni muscolari che ne derivano (blocco del diaframma, tensione dei muscoli del collo, del viso e  delle spalle), né riescono a controllarle.
Mancando la capacità di controllo e la percezione delle parti del corpo soggette a tensione finiscono con usare farmaci per ridurre il loro nervosismo.
E’ molto meglio, anche se meno facile, lavorare direttamente sui muscoli tesi per distenderli e rilasciarli con gli esercizi e le posture specifiche. Essi sono molto efficaci nell’eliminare le tensioni  muscolari (esercizi di allungamento da EM51 a EM61 e da EA1 a EA16, capitolo 8°, Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica). è un po’ come controllare uno ad uno tutti i gruppi muscolari  più importanti per verificare se sono tesi e, se necessario, per rilasciarli. Inoltre:
·se la tensione è localizzata a livello cervicale sono utili gli esercizi specifici NS8,NS9,NS12;
· se la tensione è localizzata a livello dorsale utilizzeremo gli esercizi EM41, EE7, EE9,EE10.
·se è localizzata a livello lombare utilizzeremo gli esercizi EM6, EM7, EM8, EM9, EM13, EM14, EM15, EM16, EM17;
·se la tensione colpisce l’articolazione temporomandibolare insisteremo sugli esercizi specifici a tale livello (Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, capitolo 10°);
·se la tensione si manifesta a livello degli occhi utilizzeremo gli esercizi di ginnastica oculare (NS37 e NS38) e il palming.

Tecniche di rilassamento

Le tecniche di rilassamento rappresentano lo strumento elettivo per raggiungere la capacità di autogestire l’ansia e la tensione  perché agiscono direttamente su di esse.

LA SEDUTA DI RILASSAMENTO

La seduta di rilassamento in palestra è più facile, perché dopo avere fatto ginnastica, ci si trova nelle condizioni ottimali: una  sana stanchezza fisica favorisce il rilassamento, è più facile avvertire la decontrazione dopo la contrazione. Il fatto poi che a guidare il rilassamento sia la stessa voce che ha guidato gli esercizi di ginnastica è una ulteriore agevolazione.
L’insegnante della Back School nel guidare la seduta di rilassamento la posizione ottimale per ogni suo allievo. Dopo avere esaminato la postura e le eventuali radiografie del soggetto consiglierà o meno i supporti lombari e cervicali  che, abbinati al cuscino per gli arti inferiori, rendono maggiormente efficace la seduta.
Si ottiene così la posizione ottimale di rilassamento. Essa consente il completo abbandono e favorisce il rilassamento mentale. La colonna vertebrale ne trae il massimo giovamento perché si riduce al minimo la  pressione discale e vengono mantenute le curve fisiologiche.

Il libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, nel capitolo 16° riporta il testo completo dei nove esercizi di rilassamento in modo che l’insegnante  possa guidare con la sua voce la seduta di rilassamento in palestra.

 

Uso deI compact disc e consigli per la ripetizione del rilassamento a casa
Al termine della seduta di rilassamento in palestra fornisco sempre lo schema ai miei allievi perché possano ripetere a casa il rilassamento. Alcuni, però, mi confidano di avere delle difficoltà senza la guida dell’insegnante.  Ho ritenuto utile corredare questi libri di quattro compact disc in cui ho registrato le nove tecniche di rilassamento. I compact disc hanno lo scopo di guidare gradualmente l’allievo nell’apprendimento delle tecniche di rilassamento permettendo  di ripetere a casa la seduta di rilassamento. Tuttavia, occorre precisare che i compact disc devono essere solo un aiuto iniziale e verranno abbandonati man mano che l’allievo imparerà a effettuare il rilassamento da solo.

1.  La posizione migliore è quella nel proprio letto aggiungendo diversi cuscini: due  sotto le ginocchia, uno della giusta altezza che mantenga la verticalità dello sguardo e, se necessario, un altro più piccolo che serva da supporto lombare.

2.  La seconda posizione proposta da Schultz per il training autogeno è quella sulla  poltrona. Naturalmente è importante non sprofondare su di un divano troppo morbido ma utilizzare una poltrona anatomica che consente il completo abbandono e favorisce il rilassamento mentale. La colonna vertebrale ne trae il massimo giovamento perché  si riduce la pressione discale e vengono mantenute le curve fisiologiche.

 

Rilassamento breve

Nella gestione dell’ansia e della tensione eccessiva, sono utili anche le tecniche di rilassamento abbreviato.
Le prime cinque sedute di rilassamento, richiedono per il loro svolgimento almeno 10 o 15 minuti. Non è sempre facile, durante la giornata, trovare il tempo sufficiente e, talvolta, anche quando si ha a disposizione un po’ di tempo  libero, non c’è la possibilità di distendersi.
Diventa utile, allora, conoscere delle tecniche di rilassamento brevi, che possono essere eseguite anche in posizione seduta o addirittura in stazione eretta.
La consuetudine ad inserire queste brevi esercizi di rilassamento nelle pause della giornata, permette di acquisire la capacità di immergersi, quando è necessario, in una situazione di assoluta calma e tranquillità,  come in un oasi privata, per godere di qualche minuto di riposo, di abbandono e per acquistare freschezza ed energia.
È un po’ come chi fa un lungo viaggio nel deserto: se l’ansia e la fretta di raggiungere la meta, lo portano a viaggiare a lungo senza mai fermarsi, può andare incontro a dei problemi. È importante,  invece, che si conceda le giuste pause, che si fermi nell’oasi a bere un bicchiere d’acqua fresca per ripartire con più energia.
Il libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, nello stesso capitolo 16° espone tre tecniche di rilassamento breve:
· rilassamento nella posizione del “cocchiere”;
· l’esercizio del “palming” nella posizione della sfinge;
· il rilassamento in stazione eretta.
Le tecniche brevi sono riportate sul CD audio n. 2 che contiene le composizioni complete di voce, musica e suoni della natura.

ESERCIZI E rilassamento sul cilindro propriocettivo

Mi è sembrato utile, nel mio libro dedicato alla prevenzione dei dolori vertebrali, inserire tra gli esercizi di rilassamento anche quelli sul cilindro propriocettivo:  si tratta di uno strumento molto efficace per il rilassamento della colonna vertebrale.
Gli esercizi e il rilassamento sul cilindro propriocettivo costituiscono il nono esercizio riportato sui CD audio; essi sono indicati oltre che per ridurre le retrazioni muscolari, la rigidità articolare e per decomprimere i dischi intervertebrali,  anche per allentare le tensioni muscolari e per agevolare il rilassamento specifico delle strutture del rachide (CD audio n. 2).

 

Benedetto Toso

I compact disc sono quattro:
· i primi due contengono in successione i nove testi di rilassamento, completi di voce e sottofondo musicale;
· il terzo e quarto contengono le musiche originali in modo che l’insegnante possa utilizzarle come sottofondo musicale, per guidare il rilassamento in palestra  con la propria voce.
I brani musicali sono abbinati ai suoni della natura: l’onda del mare, l’acqua del ruscello, il canto degli uccelli e dei grilli.
Tali suoni delicati sono stati elaborati per amplificare le sensazioni corporee e le capacità immaginative.
La voce lenta e monotona, la musica e i suoni della natura rappresentano un trinomio efficace per allentare le tensioni muscolari.
Per ottenere buoni risultati occorre leggere attentamente il 16° capitolo del libro, Back School – Neck School – Bone School. Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica oppure il 12°  capitolo del libro Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali.

Il testo e la voce sono di Benedetto Toso.
Le musiche di sottofondo sono di Gianluigi Toso e di Gino Fioravanti.

Per informazioni contattare la segreteria della Back School al n. 026196588

AGGIORNAMENTI CULTURALI: CHE COSA FARE IN CASO DI LOMBALGIA ACUTA

 

 

DOLORE ACUTO

E’ cambiato l’atteggiamento nei confronti della lombalgia acuta: si è passati da un trattamento passivo ad un trattamento attivo.

Il paziente lombalgico che prima si affidava passivamente al riposo a letto, ai farmaci, alle mani del terapista, alla protezione esterna del tutore ortopedico, alla “macchinetta” miracolosa capace di eliminare il dolore, ora, diventa sempre più protagonista del suo trattamento, conosce la sua colonna vertebrale, come è fatta e come funziona, scopre qual’ è il meccanismo che produce il dolore ed evita di azionarlo,  conosce gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali, per effettuare i compensi e per proteggere la sua colonna.
Nel 16° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, vengono esposte le motivazioni per cui c’è stato questo  cambiamento:

– i motivi per cui è dannoso il riposo a letto prolungato;

– i benefici di un programma di esercizi ben mirato e guidato.

Diagnosi

Visita medica
In presenza di lombalgia acuta è sufficiente la visita del proprio medico di base. È necessaria la visita dello specialista solo ce c’è sciatalgia, se ci sono ricadute frequenti, se il dolore non passa o se il medico lo ritiene opportuno.
Nella maggior parte dei casi il medico può tranquillizzare il paziente in fase acuta riguardo la natura benigna del suo dolore: i dolori vertebrali, se curati bene, non provocano invalidità e la prognosi per un ritorno alle attività  normali è eccellente.
Solamente un paziente su duecento ha una patologia grave e basta una visita medica per individuarla. Pertanto, per i soggetti in fase acuta, “La clinica viene sempre prima degli esami strumentali, perché solo con  una buona anamnesi ed un valido esame obiettivo è possibile dapprima scegliere ed in seguito interpretare l’esame radiologico. Esso va effettuato solo in funzione dell’approccio terapeutico: se questo non viene ad essere modificato sulla  base degli esami strumentali, allora è inutile effettuarli essendo la clinica di per sé più che sufficiente. In pratica: la clinica è regina incontrastata e insostituibile.” (Negrini S., 1998).

Non drammatizzare e nello stesso tempo stare in guardia
In presenza di dolore acuto è importante non drammatizzare: l’80% della popolazione adulta soffre di dolori vertebrali, è quindi possibile che capiti a tutti, soprattutto a chi ha maltrattato la propria colonna.
Le statistiche da una parte tranquillizzano perché hanno evidenziato che nove pazienti su dieci stanno meglio entro un mese anche senza effettuare nessun trattamento. Ma d’altra parte le stesse statistiche mettono in guardia perché  coloro che hanno avuto un primo episodio di mal di schiena sono soggetti a ricadute con una percentuale elevata che oscilla tra il 60% e l’85%. Questo naturalmente succede più frequentemente a chi si cura solo passivamente, a chi resta sempre  esposto agli stessi fattori di rischio e non cerca di ridurli.

Diagnosi per immagini
La prognosi per i pazienti che presentano lombalgia acuta è così favorevole che l’uso della diagnostica per immagini é raramente necessario.
Se il paziente non presenta anomalie neurologiche, se non c’è stato trauma, se non si sospetta un tumore né un’infezione non si dovrebbe usare alcun esame strumentale nelle prime sei settimane.
Se, trascorso questo tempo, non ci sono miglioramenti clinici, nel caso in cui venga preso in considerazione l’intervento chirurgico o quando si teme una patologia grave, si possono effettuare esami per immagini.
“Si devono evitare esami inutili perché costano in termini sanitari (radiazioni per il paziente), sociali (denaro), di disabilità indotta (diagnosi radiologiche che sono poco o per nulla correlate con  il problema clinico).” (Negrini S., 1997).
“Facciamo una RMN per vedere se c’è qualcosa che non va nel rachide” è l’inizio di un processo di pensiero pericoloso. Una fiducia eccessiva negli studi diagnostici senza correlazione  clinica precisa può portare a trattamenti errati o controindicati( Boden SD.,1996).
Ormai è dimostrata una notevole incidenza di anomalie anatomiche (ernie discali, stenosi, spondilolistesi) in individui asintomatici: esse potrebbero portare a terapie inappropiate o a far preoccupare inutilmente  per il suono minaccioso dei nomi di tali patologie.

Terapia

Il riposo a letto
Fino a pochi anni fa la terapia più’ frequentemente prescritta in fase acuta era il riposo a letto accompagnato dai farmaci analgesici  e antinfiammatori. Era motivato anche dai risultati delle misurazioni delle pressioni intradiscali che hanno dimostrato che in posizione supina il disco riposa; di conseguenza, mantenere in carico una colonna sofferente, si temeva rallentasse la guarigione.
La prima Back School, quella svedese sorta nel 1969, consigliava come migliore misura per prevenire la lombalgia, di scaricare le proprie tensioni nella posizione psoas.
Il fatto che questa posizione sia rimasta, per molti anni, uno degli insegnamenti fondamentali della Back School, fa comprendere l’importanza che veniva attribuita al riposo.
Il riposo a letto viene definito anche terapia dello scarico perché la colonna vertebrale, in posizione orizzontale, è in assenza di gravità e la pressione sui dischi intervertebrali è ridotta al minimo.
In caso di lombalgia acuta, centrale, senza irradiazione agli arti inferiori venivano prescritti due giorni di riposo a letto; se la situazione era più grave, cioè in caso di lombosciatalgia, la prescrizione era  di rimanere a letto più a lungo per sette, dieci fino ad un massimo di quindici giorni.
Ora la maggior parte degli autori non ritiene più opportuno il riposo a letto o lo limita ad un periodo brevissimo in fase acuta.
Diversi studi hanno dimostrato che un riposo a letto prolungato (da quattro a sette giorni) non procura alcun vantaggio rispetto ad un riposo breve o nullo (da zero a due giorni).

Effetti dannosi del riposo a letto
Nei testi citati vengono descritti dettagliatamente gli effetti negativi del riposo prolungato a letto sui dischi intervertebrali, sulle ossa,  sulle articolazioni e sulla cartilagine articolare, sui muscoli, sulle capacità fisiche e sulla sensibilità al dolore.

Benefici del movimento
Quando 30 anni fa, ho incominciato a seguire i soggetti che soffrono di algie vertebrali con la ginnastica antalgica, il campo di azione del  movimento era molto limitato, le indicazioni erano di evitare gli esercizi in fase acuta e anche in presenza di una grave discopatia o di ernia discale.
Ora ci sono numerosi studi che confermano il valore di un programma specifico di riabilitazione non solo in fase acuta ma anche in presenza di ernia discale.
Gli esercizi specifici eseguiti correttamente, non aumentano la lombalgia ma hanno un ruolo importante nel trattamento immediato del dolore acuto, garantendo l’integrità del sistema muscolo-scheletrico.
E’ scorretto pensare che l’esercizio attivo sia sbagliato per una persona che ha dolore.
Gli esercizi guidati da uno specialista della riabilitazione ben preparato costituiscono il programma ottimale di trattamento per la lombalgia acuta oltre che in fase sub acuta e cronica.
È stato dimostrato che è possibile ottenere rapide, significative e durature riduzioni dei sintomi utilizzando le procedure proposte da Mckenzie fin dall’inizio della fase acuta.
E’ stato dimostrato che il trattamento attivo, basato sull’educazione del paziente, sugli esercizi di mobilizzazione, di trofismo e di allenamento al lavoro, dà risultati migliori, consente risparmi  sostanziali nel numero di giorni di assenza dal lavoro e nelle spese previdenziali.
Il dottor Nachemson nell’ottobre 1995 al congresso internazionale di Milano “Lombalgia: stato dell’arte” si è espresso in questo modo: ” Abbiamo dimostrato con certezza che il movimento fa bene al disco  intervertebrale . Abbiamo anche dimostrato che l’immobilizzazione fa male per la nutrizione del disco.
Se togliete il carico a qualcuno, se lo mettete a letto o nello spazio, i muscoli vanno in malora, le ossa svaniscono, i legamenti diventano fragili, anche le cartilagini degenerano e la nutrizione del disco è scarsa.  Al contrario, dei carichi moderati, un’attività generale, degli esercizi per avere una buona forma fisica, fanno bene a muscoli, ossa, legamenti, cartilagini e così via. Ora queste strutture sono quelle della schiena, sono quelle che causano  dolore, ed è dunque per motivi biologici che bisogna far muovere le persone.
Così ora per la prima volta abbiamo ragioni sia biologiche che patologiche per procedere con la mobilizzazione e il movimento: diminuire ogni attività inibisce la guarigione “.
Purtroppo, spesso, anche ai nostri giorni il trattamento passivo viene prolungato all’infinito, nella ricerca della soluzione del problema con il “massaggino”, con la “macchinetta” , con la pastiglia, di volta  in volta variabili ma sempre con una logica di paziente passivo, provocando dipendenza e disabilità (Negrini S. 1996).

La moderna Back School
Dopo aver analizzato i motivi per cui il riposo a letto prolungato non è più ritenuto opportuno e i benefici del movimento anche in fase acuta, aggiungo alcune considerazioni sull’evoluzione che la Back School ha avuto in oltre  30 anni dalla sua fondazione.
Se da un lato le ricerche di Nachemson sono state fondamentali perché hanno evidenziato la pressione intradiscale nelle posizioni e nei movimenti quotidiani, dall’altro le intuizioni di Mckenzie hanno permesso di completare la visione  portando l’attenzione sugli effetti dello spostamento del nucleo discale nelle stesse posizioni e negli stessi movimenti.
La posizione psoas, consigliata dalla prima Back School, può essere ancora utilizzata, ad esempio per effettuare il rilassamento, ma va adattata in funzione delle esigenze del soggetto: nella maggior parte dei casi  è utile aggiungere un supporto lombare.
Il dolore fino a pochi anni fa era visto come un ostacolo per il movimento; infatti, la prima fase del trattamento dei pazienti con algie vertebrali prevedeva riposo a letto e terapie passive, farmaci, massaggi, elettroterapia,  ecc.
Ora il dolore è diventato il migliore alleato della rieducazione : infatti, è molto più facile educare un soggetto che soffre di mal di schiena a sedersi e muoversi correttamente, quando, in fase acuta,  i movimenti scorretti provocano dolore. Allo stesso modo è più facile convincerlo ad eseguire regolarmente gli esercizi, quando si accorge che con la loro ripetizione può ridurre il suo dolore.

I consigli pratici per IL SOGGETTO in fase acuta

1.  Continua per quanto possibile la tua attività
2.  Può essere necessario qualche cambiamento o riduzione
3.  Esegui i tuoi esercizi antalgici
4.  Usa le tecniche di rilassamento
5.  Non fidarti dei farmaci
6.  Non restare a casa
7.  Non astenerti dal fare le cose che ti piacciono
8.  Non subire il dolore
9.  Previeni le ricadute

Ogni consiglio appena elencato costituisce il titolo di un paragrafo in cui viene approfondito il significato di ogni affermazione.
Osservando tali consigli, il soggetto in fase acuta diventa il protagonista del suo trattamento, non si affida passivamente ai farmaci, ma responsabilmente collabora con il medico e col terapista nel curare il suo dolore e, una volta superata  la fase acuta, sarà in grado di prevenire le ricadute.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: SPORT E MAL DI SCHIENA

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica  e fisioterapisti) e Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni  Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 11° capitolo (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica), viene descritto  dettagliatamente il programma specifico di Back School, proposto agli atleti che soffrono di algie vertebrali: lombalgia, lombosciatalgia, dorsalgia, cervicalgia, cervicobrachialgia.

LE CAUSE DEL DOLORE VERTEBRALE NELL’ATLETA

Come nell’attività lavorativa anche nell’attività sportiva il rachide viene sollecitato sia in modo statico sia in modo  dinamico.
L’atleta, tuttavia, temprato dalla sua preparazione psico-fisica è meno esposto ai fattori di rischio tipici di chi conduce una vita sedentaria: la sua forma fisica non è scadente, né di solito l’atleta è in sovrappeso.

D’altra parte l’attività sportiva, spingendo l’atleta al massimo delle sue capacità spesso provoca delle sollecitazioni talmente elevate che possono  forzare la colonna vertebrale al di la delle sue possibilità:
·  eccessive pressioni dovute a sovraccarichi;

·  movimenti forzati di iperestensione che possono danneggiare le strutture posteriori del rachide;
·  movimenti forzati di iperflessione che possono danneggiare la parte anteriore del rachide: il corpo vertebrale e il disco intervertebrale;
·  movimenti di torsione potenzialmente lesivi sia per le componenti anteriori della colonna che per quelle posteriori; la torsione diventa  ancora più dannosa quando è abbinata alla flessione o all’estensione;
·  esposizione agli stress di vibrazione.
Ogni sport richiede la ripetizione di uno o più movimenti tra quelli appena elencati.
Occorre, ovviamente, tenere presente che lo sportivo esegue il proprio gesto atletico non solo durante le competizioni, ma anche, in modo ripetuto, negli allenamenti quotidiani. Tale ripetizione effettuata per tempi lunghi e con elevata intensità  provoca microtraumi sulle strutture muscolo–scheletriche, sui tendini e sui legamenti.
Queste sollecitazioni diventano ancora più dannose se l’atleta non ha una buona preparazione atletica oppure se manca una adeguata preparazione tecnica. Ne consegue che anche l’atleta come il lavoratore  può soffrire di dolori vertebrali.
L’attività agonistica si trasforma in elevato fattore di rischio quando lo scopo principale diventa quello di raggiungere la prestazione e il successo e si perde di vista il bene primario, la salute psicofisica.
Le sedute di allenamento troppo intense, gli impegni agonistici ripetuti e ravvicinati senza le giuste pause di recupero, sottopongono ad elevata pressione e ad usura precoce la colonna vertebrale. Ecco che allora una  grande percentuale di atleti, anche in giovane età, soffre di dolori vertebrali.

Il disturbo più diffuso è la lombalgia, perché la zona lombare è sottoposta a maggior carico; più raramente l’atleta soffre di cervicalgia.

 

BACK SCHOOL PER L’ATLETA

La Back School per l’atleta è articolata sugli stessi cardini che ho più volte ripetuto e descritto. Vediamo come adattare il programma in funzione delle esigenze  dell’atleta.

1° Cardine: informazione (vedi libro per insegnanti, Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes o manuale pratico per pazienti  lombalgici, Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali, Edizioni Edi.Ermes)

È necessario che anche l’atleta conosca bene come è fatta la colonna vertebrale, come funziona, qual è il meccanismo che produce il dolore per evitare di azionarlo.
· Conoscere le funzioni della colonna vertebrale per l’atleta è molto importante perché l’attività sportiva esige la loro massima efficienza: basta pensare  a come è sollecitata la funzione di sostegno nel sollevamento pesi e come è spinta fin oltre i limiti fisiologici la funzione di mobilità nella ginnastica artistica.
· Conoscere i valori della pressione intradiscale nelle posizioni, nei movimenti e negli esercizi permette non solo di evitare l’uso  scorretto, ma anche di conoscere i limiti della colonna vertebrale.
· Le stesse nozioni, inoltre, sono utili per evitare gli esercizi di preparazione atletica che sono potenzialmente nocivi perché provocano  pressioni elevate sui dischi.
· Conoscere l’importanza delle curve fisiologiche è fondamentale per poterle possibilmente rispettare nelle posizioni e nei gesti  tipici del proprio sport. Se, al contrario, la propria specialità costringe ad alterare le curve, l’atleta viene motivato ad inserire nel suo allenamento quotidiano gli esercizi di compenso per riequilibrare la colonna vertebrale.

2° Cardine: ginnastica preventiva, compensativa e stabilizzazione del rachide (vedi libro per insegnanti, Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e  verifica, Edizioni Edi.Ermes o manuale pratico per pazienti lombalgici, Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali, Edizioni Edi.Ermes)

L’atleta deve conoscere ed eseguire con regolarità il seguente programma d’esercizi che costituirà parte integrante della preparazione atletica specifica per la propria attività sportiva:
·  gli esercizi utili per migliorare il controllo del rachide;
·  gli esercizi per decomprimere i dischi intervertebrali, da utilizzare nelle pause e al termine  degli allenamenti e delle competizioni;
·  gli esercizi di compenso per riequilibrare la colonna vertebrale quando l’attività sportiva costringe a posizioni o movimenti che  alterano le curve fisiologiche;
·  gli esercizi di mobilizzazione e di allungamento muscolare per colmare eventuali carenze e per prevenire gli infortuni;
·  gli esercizi per stabilizzare e proteggere la colonna vertebrale durante la pratica sportiva.

3° Cardine: uso corretto della colonna vertebrale
Aver conosciuto la colonna vertebrale (1° cardine), aver imparato a controllarla, a proteggerla (2° cardine), permettono di acquisire  la capacità di usarla correttamente. E’ un obiettivo fondamentale anche per gli atleti.
Abbiamo visto che lo sport può causare direttamente dolori vertebrali. Tuttavia, quando il dolore insorge non durante la pratica sportiva ma dopo la sua conclusione, spesso la causa del dolore non è da attribuire allo sport ma alle posizioni  che l’atleta assume al termine dell’allenamento o della gara. Quando l’atleta si rilassa in una posizione seduta scorretta, quando viaggia a lungo sottoponendo la colonna agli stress da vibrazione oppure quando dorme poco o male su  di un letto non idoneo, la colonna vertebrale ne risente negativamente e i dischi intervertebrali non possono avere il giusto riposo.

4° Cardine: le tecniche di rilassamento (4 CD audio, Tecniche di rilassamento per la Back School, Edizioni Edi.Ermes)

L’apprendimento delle tecniche di rilassamento permette all’atleta di:
·  raggiungere l’autogestione delle proprie tensioni;
·  raffinare la conoscenza di se stesso;
·  migliorare la capacità di concentrazione;
·  eseguire l’allenamento mentale, con la capacità di visualizzare il proprio gesto tecnico e scomporlo nelle parti essenziali;
·  ridurre l’ansia preagonistica;
·  di recuperare meglio tra una prova agonistica e l’altra;
·  di normalizzare la tensione muscolare al termine della gara.

5° Cardine: alimentazione e stile di vita
L’atleta, per il suo benessere e per esprimersi al massimo delle sue possibilità, deve allenarsi in palestra, allenarsi mentalmente  ed allenarsi a tavola.
E’ importante programmare bene l’alimentazione in modo da trarre la massima energia dal cibo e mantenere il peso ottimale.

Motivazioni per l’atleta
L’atleta va motivato e responsabilizzato perché non sempre è disponibile a dedicare del tempo alla sua preparazione psicofisica.
All’atleta va ricordato che una colonna vertebrale sana, efficiente e ben protetta permette non solo di prevenire i dolori, ma anche di migliorare il proprio rendimento e le proprie prestazioni.
In questo modo la carriera dell’atleta non sarà bloccata precocemente per la disabilità del rachide ed egli potrà conservare una colonna vertebrale sana ed efficiente anche quando interromperà l’attività agonistica,  potrà continuare a muoversi con armonia ed agilità per i tanti benefici acquisiti e ricevuti con la pratica sportiva.

Nei libri Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes  e Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali, Edizioni Edi.Ermes, vengono descritte le principali attività sportive analizzando dettagliatamente la biomeccanica dei loro movimenti tipici e i loro potenziali fattori di rischio.  Ne consegue una strategia per prevenire e combattere i dolori vertebrali.

 

1. TENNIS

I movimenti tipici del tennis possono danneggiare il rachide lombare ma i loro potenziali pericoli non dipendono tanto dal gesto tecnico in se ma da come il movimento viene  preparato ed effettuato. Le forze di propulsione generate dagli arti inferiori attraverso il rachide lombare vengono amplificate e trasmesse agli arti superiori. La maggior parte di queste azioni si realizza con movimento di rotazione assiale della colonna  vertebrale: quanto più aumenta il grado di rotazione, tanto più aumenta la pressione sui dischi intervertebrali.
Inoltre, il movimento potenzialmente più dannoso avviene quando la rotazione è abbinata alla flessione del rachide. La ripetizione di questi movimenti può, col passare del tempo, provocare discopatia, protrusione o addirittura l’ernia discale.

Di seguito vengono analizzati i movimenti tipici, i fattori di rischio legati alla pratica del tennis e vengono date le indicazioni  per prevenire e combattere i dolori vertebrali.

 

2. CICLISMO

Chi usa la bicicletta come mezzo di trasporto ha una posizione in sella comoda sia per la pedalata sia per la colonna vertebrale. Chi fa sport agonistico per raggiungere prestazioni  più elevate assume una posizione meno comoda, più favorevole per l’aerodinamica, ma non fisiologica per la colonna vertebrale.
La posizione aerodinamica del ciclista altera le curve fisiologiche:
·  la lordosi lombare si inverte da concava diventa convessa, assumendo un atteggiamento  di cifosi lombare;
·  la cifosi dorsale aumenta la sua curvatura;
·  la lordosi cervicale aumenta la sua curvatura.
La zona lombare è in grado di sopportare abbastanza bene tale posizione, seppure per un tempo limitato, perché il peso del tronco viene distribuito tra manubrio e sella. Ma se tale posizione in flessione è  mantenuta a lungo può provocare lombalgia e lesioni ai dischi lombari perché aumenta la pressione sul pilastro anteriore e si produce una forza che fa spostare all’indietro il nucleo discale.
La zona cervicale è ancora più sollecitata: i muscoli estensori del collo sono costantemente contratti in una posizione non fisiologica per permettere all’atleta di guardare avanti. Se si indossa un casco che ostruisce parte della  visione superiore si accentua ulteriormente l’iperestensione del collo.
A questa posizione sfavorevole si aggiungono poi i micro-traumi ripetuti legati ai sobbalzi e alle vibrazioni continue imposte alla bicicletta dal fondo stradale.
Si comprende allora come la posizione aerodinamica mantenuta a lungo provoca facilmente dolore cervicale e lombare.
Il dolore, in questo caso, è un sintomo intelligente. E’ uno stimolo a cambiare posizione. Se questo non avviene, se la posizione è protratta a lungo ecco che gradualmente si avrà un’usura precoce  della colonna. A livello lombare il nucleo discale può andare incontro, con il passare del tempo, a protrusione o peggio ernia. A livello cervicale l’aumento di pressione sul pilastro posteriore, se protratto, può provocare un’artrosi  cervicale precoce.
Per prevenire l’insorgenza di lombalgia e cervicalgia non è sufficiente personalizzare la bicicletta, scegliendo telai su misura, agendo sulle regolazioni (distanza sella pedale e sella manubrio) e sui vari  componenti, ma è consigliabile eseguire alcuni esercizi, sia in bicicletta, sia al termine dell’allenamento o della competizione. Essi vengono descritti sul volume Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici  per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes.

3. NUOTO E RIEDUCAZIONE IN ACQUA

Il nuoto si presta più di ogni altro sport ad una azione preventiva dei dolori vertebrali, poiché richiede scioltezza, elasticità e contrazioni non violente. Prerogativa  del nuoto consiste nel fatto che libera il corpo dalla forza di gravità, costituendo per la colonna un riposo attivo e dinamico al tempo stesso. Inoltre il nuoto:
·  potenzia il trofismo ed il tono dei muscoli;
·  migliora la mobilità articolare;
·  apporta benefici anche agli organi interni, con l’aumento della capacità vitale ed il potenziamento cardiocircolatorio;
·  si trae beneficio anche dal massaggio provocato dallo scivolamento dell’acqua sulla pelle;
·  entro certi limiti, anche gli sbalzi di temperatura influenzano favorevolmente il ricambio;
·  la capacità di nuotare permette di entrare in contatto con la natura e di esplorare il meraviglioso mondo sommerso marino.
Per i portatori di gravi deformazioni della colonna vertebrale o di gravi problemi agli arti inferiori il nuoto costituisce una validissima possibilità di mantenere una buona condizione organica. Tuttavia, occorre  precisare come abbiamo visto nel capitolo relativo alla scoliosi, che il nuoto pur essendo un’attività sportiva validissima non ha nei confronti della scoliosi quelle qualità terapeutiche che in passato gli sono state attribuite.

Di seguito vengono analizzati i diversi stili, evidenziando gli errori tecnici ed i loro potenziali fattori di rischio. Inoltre, vengono indicati i movimenti di compenso per riequilibrare il rachide al termine degli  allenamenti e delle competizioni.

NUOTO E DOLORI VERTEBRALI

La ripetizione degli errori tecnici può avere ripercussioni negative sul rachide dei nuotatori che ripetono questo gesto in modo prolungato.
Naturalmente gli atleti che praticano il nuoto a livello agonistico, sono dotati di una preparazione tecnica che permette loro di evitare gli errori descritti: essi riescono, nella nuotata a crawl e sul dorso, con una buona esecuzione della  bracciata, a mantenere il loro corpo compatto nel movimento ondulatorio, riducendo le forze di torsione a livello delle vertebre lombari.
Lo statunitense Cole, in una pubblicazione molto interessante che si occupa della prevenzione e del trattamento dei danni alla colonna vertebrale nel nuoto (Gruppo di studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali,  n.4, 2001), fa notare che il nuotatore agonista nuotando 4500 metri per 5 giorni ogni settimana, in un anno esegue circa:
· 600.000 movimenti degli arti superiori;
· 300.000 rotazioni del rachide cervicale;
· 600.000 rotazioni del rachide lombare.
Questi dati dimostrano che il nuoto, pur essendo meno esposto degli altri sport a traumi, provoca un numero elevatissimo di sollecitazioni, che possono far insorgere problemi a livello del rachide e delle spalle.
Ulteriori fattori di rischio sono i microtraumi provocati dal tuffo di partenza e dall’esecuzione della virate.

RIEDUCAZIONE IN ACQUA PER LE ALGIE VERTEBRALI AD INTEGRAZIONE DEI CORSI DI BACK SCHOOL IN PALESTRA
Nel volume Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 11°, viene descritto dettagliatamente il programma di rieducazione in acqua per le  algie vertebrali:
·  esercizi di educazione posturale;
·  esercizi di stabilizzazione;
·  esercizi di decontrazione e rilassamento;
·  esercizi per decomprimere i dischi;
·  esercizi di equilibrio e propriocezione.

Il testo continua con l’analisi approfondita delle seguenti attività sportive:

·  atletica leggera
·  triathlon
·  calcio
·  pallacanestro
·  pallavolo
·  sci alpino, snowboard e sci di fondo
·  sci nautico
·  surf a vela
·  canoa e canottaggio
·  golf
·  equitazione
·  trekking
·  ginnastica artistica
·  automobilismo
·  sollevamento pesi

AGGIORNAMENTI CULTURALI: LOMBOSCIATALGIA DA ERNIA O PROTRUSIONE DISCALE

Nei libri:
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 3° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide,  viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di lombosciatalgia da ernia o protrusione discale.

Gli studi più recenti confermano il valore di un programma specifico di rieducazione non solo in fase acuta, ma anche in presenza di ernia discale.
Gli esercizi specifici, eseguiti correttamente, non aumentano la lombalgia, ma hanno un ruolo importante nel trattamento del dolore, garantendo l’integrità del sistema muscolo-scheletrico.
Nel testo, prima di descrivere il programma specifico di esercizi, viene analizzato il meccanismo di produzione dell’ernia discale.

Classificazione dell’ernia discale
In questo paragrafo viene riportata la classificazione dell’ernia discale analizzando dettagliatamente ciò che caratterizza i diversi termini:
·  protrusione discale,
·  ernia discale ernia contenuta o espulsione sottolegamentosa,
·  espulsione translegamentosa,
·  frammento discale sequestrato,
·  ernia migrante sotto-legamentosa.
Il testo continua con la descrizione dei sintomi provocati dalla protrusione e dall’ernia discale.
La protrusione o l’ernia discale si verificano più frequentemente tra la quinta vertebra lombare e il sacro: ne può conseguire una lombosciatalgia; se, invece l’ernia si verifica a livello del 3° disco lombare, tra la  3° e la 4° vertebra, può insorgere una lombocruralgia.

Sindrome da derangement e periferalizzazione del dolore
Mckenzie ha definito derangement lo spostamento del nucleo polposo: tale termine indica che il disco è fuori posto, senza precisare se tale spostamento corrisponde ad una protrusione o ad un’ernia discale.
Per indicare lo sviluppo progressivo del dolore conseguente all’aggravamento della lesione discale Mckenzie ha ideato un neologismo: “periferalizzazione”. Esso esprime lo spostamento del dolore verso la periferia, cioè, dal centro della colonna  vertebrale verso una localizzazione più laterale o distale. Con questo criterio viene valutata la gravità del derangement da uno a sei (vedi volume Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, capitolo 3°).

Centralizzazione del dolore
Il fenomeno della centralizzazione del dolore è esattamente l’opposto della periferalizzazione. Esso esprime la situazione in cui il dolore percepito lateralmente (fianco destro o sinistro) o distalmente dal centro della colonna vertebrale  (arto inferiore) si sposta in una posizione più centrale o comunque più centrale o comunque più vicina alla colonna vertebrale. Ad esempio un dolore che viene riferito al fianco destro e si sposta in seguito sulla colonna vertebrale a livello  dello spazio tra la 5° vertebra lombare e la 1° vertebra sacrale, oppure un dolore alla coscia che si sposta sul gluteo.
Il fenomeno della centralizzazione del dolore avviene solo nella sindrome da derangement e può essere ottenuto con una corretta diagnosi meccanica attraverso la valutazione e la ripetizione dei movimenti di flessione ed estensione del rachide  (vedi volume Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 5°, “Visita medica e valutazione funzionale del rachide).

Programma di lavoro specifico
I criteri della centralizzazione e della periferalizzazione permettono non solo di classificare la sindrome del paziente ma anche di formulare un idoneo programma riabilitativo e, poi, di verificare la sua efficacia o se, invece, è necessario  apportare variazioni: la centralizzazione esprime un miglioramento, una riduzione del derangement, la periferalizzazione è segno di un peggioramento, di un aumento della lesione discale.
Valutando i soggetti che soffrono di lombosciatalgia o lombocruralgia si possono avere dei risultati diversi a seconda del grado di derangement.

La centralizzazione è più facile che si realizzi quando la funzionalità del disco non è compromessa, quando, cioè, l’anello fibroso è intatto e lo  spostamento del nucleo è limitato ad una protrusione o ad una ernia contenuta: queste, di solito, sono le caratteristiche dei pazienti classificati con la sindrome da derangement 1,2,3 e 4, con dolore che non scende al di sotto del ginocchio.

Al contrario la centralizzazione del dolore diventa più difficile da raggiungere quando l’anello fibroso è incompetente ed il nucleo discale espulso non è  in grado di riequilibrarsi. È quello che avviene più frequentemente tra i pazienti che presentano una sindrome da derangement 5 e 6, con dolore radicolare che scende al di sotto del ginocchio.
Di conseguenza, in presenza di ernia discale si possono verificare due possibilità, la centralizzazione del dolore o la non riducibilità dei sintomi.

Nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, vengono analizzate separatamente le due possibilità e per ognuna viene indicato  il programma specifico.

I CORSETTI lombari

Nei casi in cui la lombosciatalgia è particolarmente intensa e il soggetto deve sostenere degli sforzi, possono essere utili i sostegni lombari. Ne esistono diversi modelli,  più o meno rigidi, cinture, fasce, corsetti; essi hanno le seguenti funzioni:
·  proteggere passivamente la colonna mantenendo la fisiologica lordosi lombare;
·  ridurre il carico meccanico sui dischi intervertebrali;
·  limitare la mobilità del rachide lombare e, in particolare, ostacolare il movimento dannoso di flessione.
Per questi motivi può essere utile l’uso dei corsetti per un periodo limitato, soprattutto per i soggetti in cui la lombalgia è sorta come conseguenza di un abituale uso scorretto del rachide. Il corsetto  migliora passivamente il controllo neuromotorio e permette di eseguire i movimenti con più sicurezza durante la riabilitazione.
Va precisato che l’uso dei corsetti va limitato alla fase acuta ed è bene che non venga protratto per lunghi periodi. Appena il dolore diminuisce, man mano che i muscoli addominali e dorsali riprendono il loro trofismo, è importante  abbandonare gradualmente tali sostegni passivi, per evitare i loro effetti dannosi:
·  lesioni della pelle, disturbi gastrointestinali, aumento della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca;
·  il loro uso prolungato provoca debolezza muscolare, decalcificazione della colonna  vertebrale e rigidità articolare.
L’insegnante ricorda al suo allievo che alla rimozione del corsetto dovrà muoversi come se lo avesse ancora, proteggendo la sua colonna non con un verrouillage  passivo, ma attivo, cioè con un corsetto muscolare.

INTERVENTO CHIRURGICO

L’intervento chirurgico per l’ernia discale è stato utilizzato per la prima volta da Mixter e Barr nel 1934.
La tecnica chirurgica si è rivelata di notevole interesse, dimostrando vantaggi indiscutibili ma anche grandi limiti: ha portato a pensare che l’ernia discale fosse una patologia da trattare solo chirurgicamente.
L’obiettivo della chirurgia è quello di eliminare il dolore e di riportare il paziente alla vita normale; questi due parametri: il sollievo dal dolore e la capacità funzionale, sono stati utilizzati per  classificare i risultati dell’intervento.

Indicazioni di McCulloch

Il chirurgo McCulloch ha pubblicato nel 1996 su Spine un interessante articolo riguardante la chirurgia per l’ernia discale. Ha dato le seguenti indicazioni.
“Nel consigliare l’intervento chirurgico per un’ernia del disco lombare che causa sciatalgia, il medico dovrebbe tenere presente concetti, generalmente accettati.
1. L’ernia del disco è un fenomeno comune. La risonanza magnetica rivela la presenza di un’ernia del disco in oltre il 20% dei pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentano sintomi.
2. Più del 90% dei pazienti con ernia discale migliora con cura conservativa.
3. Per circa il 2-4% dei pazienti con ernia del disco è indicato l’intervento chirurgico: 2% (Bigos e Battie, 1995), 2%-4% (McCulloch, 1996, Zagra, 1998).
4. L’intervento chirurgico migliorerà gli esiti a breve termine nei pazienti affetti da sciatalgia, mentre studi a lungo termine evidenziano poca differenza tra i gruppi di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico  e i gruppi di pazienti curati con terapie conservative.
5. L’intervento chirurgico per un’ernia del disco che provoca sciatalgia è raramente indicato prima di 6-8 settimane dall’insorgenza dei  sintomi e non dovrebbe essere eseguito oltre 3-4 mesi dalla comparsa degli stessi (Postacchini precisa che la maggior parte degli studi protrae a 6-8 mesi questo limite).
6. In qualunque modo il chirurgo effettuerà un’incisione si formerà tessuto cicatriziale.
Solo una piccola percentuale di successi chirurgici dipende dalla tecnica, mentre la maggior parte degli esiti positivi degli interventi dipende dalla buona valutazione clinica che guida il chirurgo nell’intervento  su un paziente che presentava le indicazioni corrette”.

Indicazioni per l’intervento chirurgico

Secondo McCulloch (1996) e Postacchini (1999) le indicazioni sono assolute nei pazienti con sindrome della cauda equina e in presenza di grave deficit motorio progressivo.
In tutti gli altri casi le indicazioni per l’intervento sono relative e dipendono da quattro fattori indicate nella seguente tabella.

1) ERNIA INVALIDANTE CON DOLORE ALL’ARTO INFERIORE IRRADIATO FIN SOTTO AL GINOCCHIO CON DISTRIBUZIONE RADICOLARE; il dolore lombalgico dovrebbe essere meno intenso  del dolore all’ arto inferiore.

2) SINTOMI POSITIVI DI TENSIONE (SLR Straight Leg Raising, ossia sollevamento dell’arto inferiore teso) con anomalie neurologiche che concordino con la radice coinvolta.
3) FALLIMENTO DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO. Dopo 3 mesi di dolore radicolare costante o quasi le possibilità di miglioramento sono ridotte e diminuiscono ulteriormente dopo sei mesi.
4) CONFERMA CON UNA VALUTAZIONE PER IMMAGINI (Mielografia, TAC, RMN, correlate ai sintomi fisici e alla distribuzione del dolore).

Controindicazioni per l’intervento chirurgico
Controindicazione assoluta è la presenza di ernia discale in soggetti asintomatici (Postacchini 1999). Esistono altre controindicazioni relative.

· La presenza di un lieve o moderato deficit motorio non è indicazione sufficiente  per l’intervento chirurgico; Weber e Saal hanno dimostrato che tali pazienti recuperano bene anche con il trattamento conservativo. Lo stesso vale per i deficit sensoriali, che di solito scompaiono spontaneamente con il passare del tempo.
· I disturbi psicologici o il coinvolgimento in una controversia legale collegata alla presenza  dell’ernia discale.
· Una lombalgia centrale o in cui il dolore irradiato è limitato al gluteo o alla coscia e non scende al di sotto del ginocchio.
· La presenza di protrusione discale o di ernia contenuta.
· La presenza di sintomi radicolari vaghi o non correlati alle immagini diagnostiche.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Sono sempre più numerosi gli autori che hanno dimostrato miglioramenti con trattamento conservativo in pazienti affetti da ernia discale con segni neurologici e con un  SLR positivo.
E’ interessante notare come i pazienti affetti da ernia discale e lombosciatalgia con il trattamento conservativo abbiano dimostrato non solo la riduzione o eliminazione del dolore ma anche la riduzione o la scomparsa dell’ernia  discale alla seconda TAC o RMN ripetuta da uno a trenta mesi dopo la guarigione.
1. Saal ha dimostrato una percentuale di risultati positivi del 92 % (GSS n°1, 1996).
2. Bush ha dimostrato una percentuale di risultati positivi dell’ 86 % (GSS n°1, 1996).
3. Ellenberg ha dimostrato una percentale di risultati positivi dell’ 83 % .
In particolare su 14 ernie: 6 sono scomparse 5 migliorate, 3 sono risultate
invariate (GSS n°3, 1994).
4. Komori ha ottenuto i seguenti risultati positivi su 77 pazienti: n° 10 ernie scomparse, n° 25 notevolmente ridotte, n° 14 leggermente ridotte, n° 28 invariate (GSS n°1, 1997).
5. Delauche Cavallier ha ottenuto i seguenti risultati su 21 pazienti: n° 5 ernie scomparse, n° 5 migliorate notevolmente, n° 4 lievemente migliorate, n° 7 invariate (GSS n°1, 1993).
6. Maigne ha riportato i risultati su 48 pazienti: il 64% ha evidenziato una diminuzione delle dimensioni dell’ernia superiore al 75%, il 17% una riduzione compresa tra il 50 e il 75%( GSS n° 1, 2000).

7. Postacchini ha riportato i risultati ottenuti su 111 pazienti cui era stata diagnosticata ernia o protrusione discale, trattati con una o più iniezioni epidurali. Un  anno dopo essi sono stati riesaminati con una seconda TAC: il 76% ha evidenziato una netta diminuzione delle dimensioni dell’ernia discale e, tra di loro, un quinto ha manifestato la scomparsa totale dell’ernia.

8. Maigne dopo aver dimostrato risultati positivi sulle ernie discali a livello lombare ha ottenuto lo stesso successo anche con le ernie discali a livello cervicale. In particolare  su 21 pazienti: 11 hanno avuto una notevole riduzione superiore al 75%, 3 una riduzione tra il 40 e il 75 %, 7 una riduzione inferiore al 40 % (GSS n°1, 1995).
9. Brown ha seguito con successo 40 pazienti cui era stata diagnosticata l’ernia a livello dorsale: essi hanno potuto condurre una vita normale, anche partecipando ad attività  sportive intense senza alcuna conseguenza neurologica (GSS n°1, 1993).
E’ importante sottolineare come gli Autori citati siano concordi nell’affermare che:
– la riduzione del dolore si è verificata anche nei pazienti che al 2° controllo hanno mostrato la presenza dell’ernia invariata;
– la riduzione delle dimensioni dell’ernia può avvenire nel corso di poche settimane.
– la risoluzione dei sintomi, la scomparsa del dolore lombare e della sciatalgia è stata osservata nel periodo compreso da uno a otto mesi dall’inizio della fase acuta; normalmente, nella maggior parte dei  pazienti avviene nelle prime dieci settimane;
– i risultati migliori sono stati ottenuti sulle ernie più grosse.
Pertanto tutte le ernie, a qualsiasi livello, sia lombare sia dorsale, sia cervicale, possono guarire con il trattamento conservativo; non solo le piccole ernie ma anche le più grosse, sequestrate e più brutte,  si riassorbono.

MECCANISMO DI SCOMPARSA DELL’ERNIA

Il disco intervertebrale sano non è vascolarizzato, non gli arriva nutrimento per via ematica ma dalle strutture e dai tessuti circostanti.
Gli interessanti studi di Komori, Ito e Moore (Spine, 1996) hanno dimostrato che quando si verifica un’ernia, i frammenti di disco erniato espulsi, vengono vascolarizzati. Si permette così la graduale azione magrofagica di digestione  del corpo estraneo endogeno.
I macrofagi riassorbono il tessuto erniato e il tessuto vascolare e fibroblastico lo convertono in cicatrice fibrosa.
La neovascolarizzazione potrebbe provocare dolore ma non è sicuro, è da chiarire ancora (Moore).
Si è osservato che i dolori si risolvono quasi sempre prima della scomparsa dell’ernia.
Si può ipotizzare che, man mano che l’ernia si riduce, diminuisce anche la sua azione irritativa, oppure, come spesso succede, i sintomi non erano dovuti esclusivamente all’ernia.

Mirabile capacità di autoguarigione

Gli studi appena citati dimostrano la mirabile capacità di autoguarigione del nostro organismo, la capacità di riassorbire un corpo estraneo  endogeno.

Di fronte a questo problema che si genera spesso per il cattivo uso a cui viene sottoposta la colonna vertebrale, il nostro corpo ha la capacità di reagire e guarire senza  bisogno di intervento cruento. Occorre evitare interventi chirurgici non indispensabili e potenzialmente lesivi attraverso una migliore valutazione prognostica dei pazienti.
Nella maggior parte dei casi, non c’è bisogno di intervenire chirurgicamente per asportare il disco erniato quando già l’organismo sta provvedendo al suo riassorbimento.
Ne consegue naturalmente che è compito di chi si occupa di pazienti affetti da ernia discale e sofferenti di lombosciatalgia, rispettare questa capacità di riassorbimento. Se il dolore è controllabile è  bene dare il tempo alla natura di seguire il suo corso. Anche quando la sciatalgia è molto grave, il paziente va rassicurato. Dopo dieci settimane dall’inizio della lombosciatalgia, nella maggior parte dei casi, i sintomi sono completamente  risolti o in via di risoluzione.
I risultati delle numerose ricerche che ho citato in questo capitolo hanno contribuito a modificare l’atteggiamento nei confronti dell’ernia discale.
“In passato la maggior parte degli studi sull’ernia del disco hanno riguardato l’intervento chirurgico a causa della concezione erronea che l’ernia del disco fosse una patologia chirurgica.
L’ernia del disco ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi e il trattamento conservativo è il presidio iniziale di scelta, ancor prima di procedere ad ulteriori indagini” (Andersson, 1996).

AGGIORNAMENTI CULTURALI: SPONDILOLISTESI

Nei libri:
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le  patologie del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 1° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide , viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di spondilolistesi.

Il termine SPONDILOLISTESI deriva dalla parola greca “spondylos”, che significa vertebra e “listhesis” che significa scivolamento; indica, pertanto, lo scivolamento generico di una vertebra sull’altra. E’ più preciso parlare di ANTEROLISTESI quando una vertebra scivola avanti rispetto alla sottostante, RETROLISTESI quando scivola all’indietro e LATEROLISTESI quando scivola lateralmente.
Normalmente quando si parla di spondilolistesi si intende lo scivolamento in avanti cioè l’anterolistesi.
Più frequentemente si ha lo scivolamento in avanti della quinta vertebra lombare sul sacro (75%); meno frequente lo scivolamento della quarta vertebra lombare sulla quinta (25%).

FATTORI CHE IMPEDISCONO LO SCIVOLAMENTO

Lo scivolamento in avanti è agevolato dal fatto che la colonna vertebrale non appoggia su di un piano orizzontale, ma il piatto sacrale è inclinato di circa 30°.
Tuttavia, la quinta vertebra lombare, che è quella che riceve maggiori sollecitazioni nelle posizioni e nei movimenti quotidiani, pur essendo appoggiata su di un piano  inclinato normalmente non scivola in avanti perché ci sono dei fattori che lo impediscono: i legamenti longitudinali anteriore e posteriore, il disco intervertebrale, i muscoli dei piani profondi del rachide e soprattutto l’angolazione e la  posizione delle faccette articolari.

CAUSE DELLA SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi può essere traumatica o congenita; è dovuta sempre alla spondilolisi. Tale termine deriva dal greco “spondylos” (vertebra) e “lysis” (rottura o difetto);  indica l’interruzione dell’istmo che si trova a livello dell’arco posteriore tra la faccetta articolare inferiore e quella superiore. L’istmo è la parte più delicata, più sottile dell’arco vertebrale: se c’è una fragilità congenita, un difetto di ossificazione, basta un piccolo trauma, una piccola caduta o la ripetizione di carichi ciclici a provocare la spondilolisi.
Il 94% delle spondilolisi sono accompagnate dalla spondilolistesi: venendo a mancare la solida connessione dell’arco posteriore la vertebra lombare scivola facilmente  in avanti.

SPONDILOLISTESI E SPORT

In questo paragrafo vengono riportati i numerosi studi (Candela, Dragoni, Yackson, Hoshina, Ichikawa, Gaynor, Ottolenghi, Mc Carrol, Muschik)  che riguardano l’incidenza della spondilolistesi tra gli atleti praticanti lo sport a livello agonistico.

Le statistiche sono molto significative: il notevole aumento dell’incidenza della spondilolisi tra gli atleti, rispetto ai non atleti, dimostra che l’attività agonistica può essere dannosa per la  colonna vertebrale e costituisce un fattore di rischio elevato per la lombalgia: aumenta l’incidenza della spondilolisi e della conseguente spondilolistesi.
Sono potenzialmente dannosi:
·  gli sport che provocano elevate pressioni sulla colonna vertebrale (tuffi,  lotta, sollevamento pesi, equitazione, sci nautico, sci alpino; in atletica leggera l’allenamento con i balzi, il salto in lungo, il salto triplo, la corsa ad ostacoli);
·  gli sport che sollecitano la colonna vertebrale in iperestensione e rotazione provocando  un carico maggiore sulla parte posteriore della vertebra, a livello dell’istmo (ginnastica artistica, pallavolo, tennis, lancio del giavellotto, salto con l’asta, salto in alto stile Fosboury).

Tuttavia, analizzando i risultati degli studi presentati possiamo affermare che lo sport è positivo per i soggetti che presentano lievi spondilolistesi. Se per certi aspetti può aggravare lo scivolamento, per  molti altri è un’attività che tempra l’organismo, tonifica la muscolatura e di conseguenza può stabilizzare il rachide e prevenire il dolore.
Naturalmente i soggetti a cui è stata diagnosticata una spondilolistesi è meglio che pratichino lo sport in modo non agonistico e che siano indirizzati ad attività  sportive che sollecitano maggiormente la colonna vertebrale in flessione come ciclismo e canottaggio.
E’ bene che gli atleti afflitti da spondilolistesi si sottopongano periodicamente a controlli medici e radiologici.
In presenza di stabilità, quando non si riscontrano peggioramenti, la prognosi è favorevole al proseguimento dell’attività sportiva, a condizione che non sia tra quelle che espongono a maggior rischio  di aggravamento.
Al contrario, quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento e la spondilolistesi non risulta stabilizzata, viene prescritta la sospensione dell’attività agonistica e si intraprende un trattamento  ortopedico con un corsetto.

VALUTAZIONE DELLA SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con una lombalgia, localizzata a livello della lesione. Il dolore lombare  normalmente si accentua in stazione eretta e nelle posizioni e nei movimenti che accentuano la lordosi lombare.
Il segno classico della spondilolistesi è la depressione a “nicchia” o “gradino” nel passaggio lombosacrale. Di conseguenza, se nella valutazione di un paziente lombalgico,  il medico rileva la presenza del gradino, prescrive la radiografia del rachide lombare in proiezione latero-laterale in ortostasi.
Tale radiografia è fondamentale per esprimere la diagnosi di spondilolistesi, per valutare l’entità dello scivolamento e per documentare la sua evoluzione.

Il testo continua descrivendo i diversi metodi di valutazione: il metodo di Meyerding, che esprime lo scivolamento in gradi da 0 a 4 e il metodo di Pipino che lo misura in millimetri e lo rapporta in percentuale alla  lunghezza del piatto vertebrale:
Quanto più aumenta la percentuale di scivolamento tanto più aumenta la gravità della spondilolistesi. L’ultimo stadio è rappresentato da uno scivolamento  totale, del 100% e viene definito spondiloptosi.

EVOLUZIONE E TRATTAMENTO DELLA SPONDILOLISTESI

L’aggravamento maggiore si verifica durante la spinta di crescita all’inizio della pubertà; si è notato, inoltre, un aggravamento  maggiore quando la spondilolisi e la spondilolistesi sono abbinate ad una schisi. Al termine della crescita, una volta raggiunta la maturità ossea, le spondilolistesi di lieve entità, acquistano un equilibrio stabile e, nella maggior parte dei casi,  non si aggravano per molti anni. Infatti, spesso si riscontra la presenza di spondilolistesi in soggetti asintomatici.

In questo paragrafo vengono riportati diversi studi (Floman, Gill, Seitsallo) hanno evidenziato che in età adulta la progressione dello scivolamento avviene solo nel 20% circa dei casi.
Floman ha evidenziato che la il peggioramento è legato alla degenerazione del disco intervertebrale situato al livello dello scivolamento. Quando il disco subisce usura  e degenera, diventa inefficace la sua azione stabilizzante e può turbarsi l’equilibrio che si era instaurato: una condizione relativamente stabile si trasforma in una condizione instabile.
Si comprende così come una spondilolistesi rimasta asintomatica per 20, 30 o più anni possa diventare sintomatica. Il dolore che insorge può essere provocato non solo dalla instabilità meccanica, ma anche  dalla conseguente stenosi spinale.
Misurando sulle radiografie in proiezione laterale, eseguite a distanza, le eventuali variazioni della percentuale di scivolamento è possibile valutare se la spondilolistesi è stabilizzata o non stabilizzata.

Wiltse e Jackson hanno delineato delle linee guida, generalmente utilizzate dalla maggior parte degli specialisti, fisiatri e ortopedici, per stabilire il trattamento dei bambini affetti da spondilolistesi.
In presenza di uno scivolamento fino al 25%, in un bambino asintomatico, non viene prescritta alcuna limitazione delle normali attività. Viene consigliata  la ripetizione delle radiografie in proiezione laterale in stazione eretta ogni 6 mesi fino ai 15 anni di età e, poi, annualmente fino al termine della crescita (Frederickson e altri non sono d’accordo con una ripetizione così ravvicinata  delle radiografie per la bassa incidenza della progressione dello scivolamento).
In presenza di uno scivolamento del 26-50% in un bambino asintomatico vengono date limitazioni riguardanti la pratica degli sport che espongono a maggior rischio di  aggravamento. Il controllo radiografico viene prescritto con la stessa cadenza.
In presenza di uno scivolamento inferiore al 50% in un bambino sintomatico vengono date le stesse limitazioni riguardo alle attività sportive, viene prescritto un trattamento conservativo che include corsetto  e chinesiterapia. Se il trattamento conservativo non è sufficiente e il dolore persiste nel tempo viene prescritto l’intervento chirurgico.
La presenza di uno scivolamento superiore al 50% in un bambino in crescita, con o senza sintomi, viene considerata un’indicazione all’intervento  chirurgico.

La Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), nella primavera del 2002 ha proposto delle Linee Guida sul ” Trattamento riabilitativo del paziente in  età evolutiva affetto da patologie del rachide”. Esse si rivolgono a tutti gli operatori della riabilitazione e sono applicabili a tutti i pazienti di interesse riabilitativo affetti dalle patologie di cui sono oggetto.

Le linee guida raccomandano di minimizzare il numero di radiografie durante il follow-up del paziente con spondilolistesi, anche se nel periodo di crescita rapida o all’inizio del trattamento può essere necessario effettuarle con cadenza semestrale. Inoltre, raccomandano, per ridurre l’irradiazione ai follow-up di effettuare unicamente la radiografia latero-laterale in ortostasi e di limitarla al solo rachide  lombare.

Anche per gli adulti, in presenza di spondilolistesi, valgono le stesse indicazioni relativamente alle stesse percentuali di scivolamento. Naturalmente in età adulta, il controllo radiografico  deve essere ripetuto ad una distanza molto superiore, di 5 o, addirittura, di 10 anni.
Pertanto in presenza di stabilità, quando non si riscontrano peggioramenti, la prognosi è favorevole al proseguimento delle normali attività. È importante per  prevenire la lombalgia e per stabilizzare il rachide lombare seguire le indicazioni ed eseguire gli esercizi esposti in questo capitolo.
Anche in età adulta quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento e la spondilolistesi non risulta stabilizzata, viene prescritto un trattamento ortopedico con un corsetto che, per essere efficace,  deve mantenere il rachide lombare in delordosi.

INTERVENTO CHIRURGICO

La Commissione Scientifica Internazionale e numerosi studi su adolescenti e adulti, hanno confermato le indicazioni all’intervento chirurgico in presenza di spondilolistesi  superiori al 50%: questo perché si pensa che uno scivolamento così marcato provochi instabilità e ci sia il rischio di uno scivolamento totale (spondiloptosi).
Talvolta l’intervento viene eseguito anche in presenza di uno scivolamento inferiore al 50%, quando il trattamento conservativo prolungato non si è rivelato sufficiente  e i sintomi invalidanti persistono da un anno o più.
Anche per la spondilolistesi, come per l’ernia discale e per la stenosi spinale, vale come indicazione per l’intervento la presenza di deficit progressivo o severo.
Occorre, tuttavia, precisare che esistono soggetti che, pur presentando un’elevata percentuale di scivolamento, o, addirittura, una spondiloptosi, non hanno alcun  dolore.

PROGRAMMA DI LAVORO PER LA SPONDILOLISTESI

Per prevenire la lombalgia e per stabilizzare il rachide lombare è utile seguire le indicazioni ed eseguire gli esercizi esposti nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi – Ermes, capitolo 1°.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: STENOSI DEL CANALE SPINALE

Nei libri:
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
·  Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 2° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide,  viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di stenosi del canale spinale.

La stenosi spinale costituisce una condizione spesso dolorosa e potenzialmente invalidante che si verifica soprattutto negli anziani.
Per stenosi si intende il restringimento del canale spinale o del recesso laterale o del forame di coniugazione intervertebrale.
La stenosi può essere congenita o acquisita.
Solo nel 9% dei casi la stenosi è congenita: è provocata, cioè, da malformazioni congenite o anomalie di sviluppo nei primi anni di vita.
Nella maggioranza dei casi (91%) la stenosi si verifica nelle persone anziane: il canale spinale, normale alla nascita, si restringe con il passare degli anni. La causa più comune è l’artrosi e l’ipertrofia delle faccette articolari.
Altre cause sono la spondilolistesi, l’ernia discale, le cicatrici dovute ad un intervento chirurgico o una combinazione di tali condizioni.
La stenosi può essere centrale o laterale.

 

STENOSI DEL CANALE CENTRALE

Nel testo vengono riportate le indicazioni utili per valutare se le dimensioni del canale spinale sono normali o ridotte. Tali misure vengono  effettuate sulla tomografia computerizzata o sulla risonanza magnetica per valutare con precisione le dimensioni del canale spinale.

Misurando il diametro antero-posteriore si considera come valore normale 15 mm.; si parla di:
·  stenosi relativa quando si hanno valori compresi fra 10 e 13 mm. (Ullrich, Sortland);

·  stenosi assoluta per valori compresi tra 7 e 10 mm;
·  grave stenosi per valori inferiori a 7 mm. (Oswestry).

Per essere più precisi nel valutare l’entità della stenosi, si può misurare la superficie del canale:
·  Ulrich ha proposto come valori normali 150-200 mm 2. ;

·  Schonstrom parla di stenosi moderata per valori compresi tra 76 e 100 mm 2   e grave stenosi per valori inferiori a 76 mm 2. .

STENOSI DEL CANALE LATERALE

Il canale spinale laterale lombare è costituito dal canale della radice del nervo (recesso laterale) ed dal forame di coniugazione intervertebrale.  Insieme essi formano un canale tubolare attraverso il quale passa la radice nervosa.

Nel testo vengono ricordate le dimensioni normali del recesso laterale e i valori ridotti per cui si parla di stenosi lieve o di stenosi patologica.

Il forame di coniugazione intervertebrale lombare è una finestra ovale e ha la forma di una lacrima invertita e si unisce al canale spinale.
E’ limitato superiormente e inferiormente dal peduncolo delle vertebre adiacenti, posteriormente dalla parte interarticolare e dal legamento giallo, anteriormente dal margine posteroinferiore del corpo vertebrale superiore,  dal margine posteriore del disco intervertebrale e dal margine postero superiore del corpo vertebrale inferiore.
Nella stenosi foraminale la radice del nervo può essere compressa da una sublussazione delle faccette articolari superiori, da una protrusione o un’ernia discale laterale o da un osteofita proveniente dalla  parte posterolaterale del corpo vertebrale.
Anche per l’altezza foraminale vengono ricordate le dimensioni normali e le dimensioni critiche che caratterizzano la stenosi foraminale.

VARIAZIONI ANATOMICHE DEL CANALE SPINALE DURANTE LA FLESSO-ESTENSIONE

Uno studio interessante di Inufusa (Gruppo di Studio della Scoliosi n. 1, 1997) ha valutato i cambiamenti della dimensione del canale spinale centrale e laterale e della compressione  della radice nervosa nei movimenti di flesso-estensione del rachide lombare con la TAC.
La ricerca ha dimostrato che il movimento di estensione del rachide lombare diminuisce tutte le dimensioni del canale centrale e laterale: la superficie del  canale centrale e foraminale, il diametro antero-posteriore e subarticolare.
All’opposto, le stesse dimensioni aumentano significativamente durante il movimento di flessione.
Fritz aggiunge che in presenza di grave stenosi durante i  movimenti di estensione del rachide lombare la riduzione del canale spinale è ancora maggiore:
· nel rachide normale, nei movimenti di estensione le dimensioni del canale spinale si riducono del 9%, ;
· in un rachide colpito da stenosi,  nei movimenti di estensione le dimensioni del canale possono ridursi fino al 67%.
Penning definisce questo fenomeno, “regola del restringimento progressivo”.
Inoltre la stessa ricerca ha studiato le variazioni della compressione della radice  nervosa in flessione, in estensione e in posizione neutra:
· solo nel 15% dei soggetti con stenosi era presente la compressione della radice nervosa nel movimento di flessione;
· nel 21% in posizione neutra;
· nel 33% nel movimento  di estensione.
Ne è emerso che con il movimento di flessione si ha una riduzione della compressione della radice nervosa.
Un altro fattore che provoca un restringimento delle dimensioni del canale spinale è l’aumento del carico  assiale. Schonstron ha evidenziato che l’effetto del carico assiale sulla riduzione della superficie del canale spinale è leggermente superiore a quello del movimento di estensione.
I risultati di questi studi evidenziano i motivi della  variazione dei sintomi del paziente in relazione alla postura e al carico; di conseguenza forniscono indicazioni utili per la chinesiterapia del paziente con stenosi spinale.

CINESITERAPIA NELLA STENOSI SPINALE

I risultati dello studio di Inufusa ci permettono di comprendere le variazioni dei sintomi del paziente e forniscono indicazioni preziose per  la cinesiterapia del paziente con stenosi spinale. L’apertura del canale spinale nel movimento di flessione indica come sia importante che il trattamento della stenosi sia finalizzato a ridurre la lordosi lombare, ad allungare i muscoli lombari e lo psoas  iliaco, a tonificare i muscoli addominali.

La riduzione della lordosi lombare è un atteggiamento antalgico, la posizione preferita, durante la deambulazione del paziente con stenosi: essa permette di attenuare il fenomeno  della “claudicatio intermittens” manifestazione clinica classica della stenosi. Di conseguenza è importante, per evitare un effetto compressivo sulle radici nervose, non insistere sulle posture in estensione. Infatti la stenosi è un problema prevalentemente  a carico del pilastro posteriore dell’unità funzionale del rachide e, di conseguenza, si ha maggior giovamento dalle posture che riducono la lordosi lombare.
I paragrafi successivi dello stesso capitolo sono dedicati alle indicazioni e al programma di lavoro specifico per la stenosi del canale spinale in modo da prevenire la lombalgia e stabilizzare il rachide lombare ( Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 2°):

· Esercizi di educazione posturale: da EP1 a EP41. Nella ricerca della posizione ottimale,  a seconda del morfotipo, si riduce la lordosi lombare.

· Esercizi per decomprimere i dischi: da ED1 a ED21.
· Esercizi di mobilizzazione prevalentemente in flessione: da EM11 a EM17.

ADATTAMENTO DELLA BACK SCHOOL IN PRESENZA DI STENOSI

Nella maggioranza dei casi (91%) la stenosi si verifica nelle persone anziane: il canale spinale, normale alla nascita, si restringe con il passare degli anni. La causa più  comune è l’artrosi e l’ipertrofia delle faccette articolari.

È importante, allora, nel programma della Back School inserire nel primo cardine tra le nozioni di anatomia e fisiologia del rachide anche le informazioni riguardanti l’artrosi e le modificazioni che essa apporta a livello del rachide.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: ARTROSI E DOLORI VERTEBRALI

Nei libri:
· Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

In particolare, nel 2° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide,  viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di artrosi a livello della colonna vertebrale.

L’artrosi della vertebra viene definita spondiloartrosi.
La struttura del disco intervertebrale cambia con il passare degli anni. Dopo i venti anni comincia lentamente a degenerare, il liquido si asciuga gradualmente e l’elasticità delle fibre decresce. Il disco diminuisce di spessore  e aumenta in larghezza.
La degenerazione del disco viene chiamata discopatia, le nuove piccole calcificazioni vengono chiamate osteofiti.
Questo processo di usura rappresenta l’artrosi della vertebra, detta anche spondiloartrosi o spondilosi. Si verifica molto lentamente con il passare degli anni, ma può essere accelerato da un  uso scorretto prolungato della colonna vertebrale o da ripetuti sovraccarichi.
Chi, dopo avere compiuto cinquant’anni di età, esegue una radiografia della colonna vertebrale non deve preoccuparsi più di tanto se appaiono sulle lastre i segni dell’artrosi. La spondiloartrosi  e la riduzione degli spazi discali, in particolare dell’ultimo tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale, appaiono più evidenti a sessant’anni e ancor più a settant’anni. E’ il risultato del normale processo di  usura delle vertebre e dei dischi intervertebrali.
La presenza di discopatia e di artrosi non è necessariamente causa di lombalgia, è solo un fattore predisponente. Infatti tra i soggetti colpiti dagli stessi segni di artrosi alcuni presentano dolore, altri no.
Inoltre lo stesso soggetto in presenza di artrosi attraversa periodi di sofferenza e altri di benessere.
Il dolore vertebrale si manifesta soprattutto quando la colonna è sottoposta ai fattori di rischio che sono stati esposti nel secondo capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione,  organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi – Ermes.

Adattamenti in funzione dell’artrosi

Se da un lato il soggetto non più giovane d’età non deve lasciarsi troppo impressionare dalla presenza dell’artrosi, d’altra parte è bene che si ricordi dei limiti dei suoi dischi intervertebrali: essi con il passare degli anni riducono la loro capacità di sopportare carichi. Nel soggetto giovane sono capaci di resistere fino a 800 kg. di pressione;  dopo i 40 anni tale capacità è quasi dimezzata e si riduce a kg. 450.

I progressi della medicina non sono in grado di invertire il processo di invecchiamento che gradualmente limita con il passare degli anni le  prestazioni di velocità e forza.
Pertanto chi ha compiuto i quarant’anni deve tenere presenti questi limiti e ricordarsene durante gli sforzi della sua attività lavorativa e prima di sollevare dei pesi deve pensarci bene: cioè, prima deve conoscere l’entità  del carico e, dopo aver valutato se è alla sua portata, si prepari a sollevarlo con la tecnica corretta appresa in palestra.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: SCOLIOSI E MAL DI SCHIENA

Nei libri:
Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per  insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide (testo per insegnanti  di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi  della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.  

In particolare, nel 5° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, viene descritto dettagliatamente il programma specifico utilizzato in presenza di scoliosi dolorosa dell’adulto.
Prima di prendere in considerazione la scoliosi dell’adulto, è opportuno ripassare le indicazioni relative alla scoliosi in età evolutiva. Le indicazioni più attuali sono quelle proposte, nella primavera del 2002, dalla Società Italiana  di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), ” Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide”. Esse si rivolgono a tutti gli operatori della riabilitazione e sono applicabili a tutti i pazienti di interesse  riabilitativo affetti dalle patologie di cui sono oggetto.

Le linee guida hanno dato delle indicazioni molto importanti, relativamente alla scoliosi, alla sua valutazione e al suo trattamento. Le trascrivo nelle loro linee essenziali.

“LINEE GUIDA SIMFER”

DEFINIZIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA

La scoliosi idiopatica è una complessa deformità strutturale della colonna vertebrale che si torce nei tre piani dello spazio; sul piano frontale si manifesta con un  movimento di flessione laterale, sul piano sagittale con una alterazione delle curve, il più spesso provocandone una inversione, sul piano assiale con un movimento di rotazione . Per definizione, la scoliosi idiopatica non riconosce una causa nota,  e probabilmente nemmeno una causa unica.

La definizione classica della Scoliosis Research Society , definisce la scoliosi come una curva di più di 10° Cobb sul piano frontale senza considerare il piano laterale,  le cui modificazioni incidono significativamente sull’evoluzione della scoliosi e la trattabilità ortesica. In base a questo dato, molti dei lavori pubblicati sull’efficacia del trattamento conservativo della scoliosi (fisioterapia, corsetti  gessati, busti) utilizzano come unico parametro la modificazione dei gradi Cobb. Questo aspetto è destinato nel futuro ad essere rivisto.

CLASSIFICAZIONE DELLA SCOLIOSI

Le scoliosi idiopatiche possono essere classificate differentemente secondo la localizzazione iniziale della deformità: scoliosi toraciche,  toracolombari, lombari, a doppia curva, e secondo l’età di insorgenza: infantili e adolescenziali.

CONSEGUENZE DELLA SCOLIOSI

Secondo le classiche indicazioni della riabilitazione, anche per il paziente affetto da scoliosi idiopatica sono distinguibili l’aspetto di  malattia (in inglese disease, processo eziopatogenetico), menomazione (in inglese impairment, danno di una funzione), disabilità (in inglese disability, incapacità di compiere un atto proprio dell’essere umano) ed handicap (conseguenze sociali)”.

Nota: Le linee guida SIMFER fanno riferimento alla classificazione ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – Classificazione Internationale delle Menomazioni,  Disabilità ed Handicap), risalente al 1980.
Nel maggio 2001 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha elaborato una nuova classificazione ICF (International Classification of Functioning, Disabilities and Health – Classificazione Internationale del funzionamento,  della Disabilità e della salute).

“Le menomazioni del paziente scoliotico sono classificabili come danni neuromotori, biomeccanici, cardio-respiratori ed estetici. Per quanto  riguarda le problematiche relative alla disabilità, infine, queste riguardano in gran parte la scoliosi adulta. Il dolore, per esempio, od una significativa riduzione della capacità di sforzo o delle attività della vita quotidiana o professionale  non fanno parte delle caratteristiche del giovane paziente scoliotico. Viceversa, ci sono due elementi tipici dell’età evolutiva che pure si riflettono pesantemente anche sull’età adulta: la disabilità dovuta a motivi psicologici  ed un’altra definibile come iatrogena, laddove il ragazzo affetto da scoliosi non viene rispettato in quanto persona colta in un duplice momento delicato: quello della crescita e sviluppo puberale e quello dell’incontro/scontro con il proprio  corpo affetto da una forma di patologia che ne mina una struttura portante che non per niente si chiama “colonna”.

IL TRATTAMENTO DELLA SCOLIOSI

Quando la patologia è lieve, il trattamento è una forma di prevenzione primaria. Questa fase terapeutica è da sempre stata definita  come “trattamento libero” e riguarda la cosiddetta scoliosi minore.

La forma terapeutica principalmente applicata è quella cinesiterapica: si tratta di esercizio fisico finalizzato al miglioramento di capacità neuro-motorie, adattato e controllato  sulla base della patologia e delle caratteristiche individuali del singolo paziente. Il complesso degli esercizi è teso a migliorare le capacità specifiche dell’individuo (equilibrio, coordinazione e controllo oculo-manuale) rispettando gli  equilibri biomeccanici (l’azione è sui tre piani dello spazio).
Un secondo aspetto è quello della prevenzione secondaria, vale a dire del trattamento per evitare i danni conseguenti alla presenza della patologia conclamata. I confini possono essere fatti coincidere con un livello  di patologia che richiede di intervenire con una ortesi. Lo scopo primario in questa fase è quello di evitare l’aggravamento della scoliosi, quindi di curare la malattia, ma anche, purtroppo a volte dimenticato, di trattare le menomazioni, di  evitare la disabilità e di prevenire così l’handicap. Quindi, se l’elemento principe è l’ortesi, il trattamento delle menomazioni e della disabilità sono tipiche dell’intervento riabilitativo, sia cinesiterapico  che psicologico ed anche educativo.
Infine, va considerata la prevenzione terziaria, spesso fatta direttamente coincidere “tout court” con la riabilitazione. Questo momento è tipico del recupero post-intervento e/o del superamento dei danni iatrogeni  in età dell’accrescimento.

VALUTAZIONE DELLA SCOLIOSI

Il principale test di valutazione nell’esame clinico del paziente scoliotico è il test di Adams (forward – bending test). La positività di tale test è  patognomonica di scoliosi . Il valore predittivo positivo del forward – bending test è variabile, essendo inversamente proporzionale al grado di curvatura e dipendente dalla esperienza degli esaminatori .

L’inclinometro (Scoliometer) rappresenta un altro strumento di valutazione che si è affermato negli ultimi anni come estremamente utile nei programmi di screening. Questo  strumento, misura l’angolo di inclinazione del tronco ed è dotato di una ripetibilità inter- esaminatori molto elevata, il che consente di determinare delle soglie al di là delle quali intervenire con una radiografia.
Il gibbometro (livella) è uno strumento in grado di fornire un ulteriore parametro di valutazione, differente rispetto all’inclinometro, ovvero l’altezza del dislivello tra concavità e convessità  della curva .
Recentemente è stato presentato un nuovo strumento che ha dimostrato un’elevata ripetibilità (inclinometro d’Osualdo).
La valutazione radiografica rimane in ogni caso il riferimento standard per la valutazione della sensibilità e specificità dei test di screening .
Il segno di Risser è un ulteriore parametro radiografico di valutazione, utile a dare una indicazione sullo stato di accrescimento del paziente, in quanto desumibile dalla medesima radiografia effettuata per valutare  la scoliosi. Altri parametri essenziali da considerare sono la comparsa del menarca nella femmina e lo sviluppo dei segni di Tanner.

Raccomandazioni relative alla valutazione

• Si raccomanda il ricorso a programmi di screening rivolti alla diagnosi precoce (prevenzione secondaria) della scoliosi idiopatica.
  

• Si raccomanda durante le visite di valutazione generale a tutti i pediatri di libera scelta, i medici di medicina generale ed i medici sportivi  di eseguire il Test di Adams nella fascia d’età compresa tra i 10 e i 15 anni.
  

• Si raccomanda che il test di Adams venga eseguito sotto responsabilità medica.
  

• Si raccomanda che la valutazione del paziente scoliotico venga effettuata da un medico esperto di patologia vertebrale.
  

• Si raccomanda che i pazienti affetti da scoliosi idiopatica vengano visitati, anche in strutture complesse, sempre dallo stesso medico.
  

• Si raccomanda che la valutazione del paziente scoliotico sia complessiva, clinica e radiografica.
  

• Si raccomanda di effettuare una valutazione del paziente affetto da scoliosi idiopatica, comprendente gli aspetti patologico, estetico, psicologico, funzionale e familiare.
  

• Si raccomanda la raccolta dei dati anamnestici dei pazienti durante le visite.
  

• Si raccomanda durante le visite di eseguire anche la valutazione dell’assetto sagittale del rachide.
  

• Si raccomanda l’utilizzo dello Scoliometer di Bunnel.
  

• Si raccomanda, nell’uso dello Scoliometer, di ricorrere ad un valore soglia non superiore a 5°.
  

• Si raccomanda la misurazione del gibbo con gibbometro o livella o altre strumentazioni nella valutazione clinica del paziente durante le visite specialistiche.
  

• Si raccomanda l’utilizzo di schede per la raccolta seriale della misurazione dei dati clinici e strumentali.
  

• Si raccomanda un follow-up clinico semestrale per i soggetti affetti da scoliosi idiopatica, che può essere ravvicinato in situazioni di particolare rischio.
  

• Si raccomanda di non prescrivere radiografie in caso di negatività del test di Adams.
  

• Si raccomanda che la scelta di eseguire l’indagine radiografica venga effettuata dallo specialista.
  

• Si raccomanda che la misurazione della radiografia venga effettuata utilizzando l’angolo di Cobb.
  

• Si raccomanda che alla prima valutazione radiografica venga effettuata anche una proiezione latero-laterale.
  

• Si raccomanda, per ridurre l’invasività del follow-up, che la radiografia non venga effettuata più di una volta all’anno.
  

• Si raccomanda che ad ogni esame radiografico venga effettuato il minor numero possibile di proiezioni.
  

 

CINESITERAPIA

Attualmente non c’è evidenza sufficiente per raccomandare o sconsigliare l’utilizzo della cinesiterapia. L’esame della letteratura a disposizione permette  di ipotizzare un’efficacia della cinesiterapia nel rallentare l’evolutività delle curve patologiche in pazienti affetti da scoliosi idiopatica con curve minori.

Raccomandazioni relative alla cinesiterapia

• Si raccomanda che la scelta delle opzioni terapeutiche venga fatta dallo specialista di patologie vertebrali sulla base di  tutti i parametri anamnestici, obiettivi e strumentali.
  

• Si raccomanda che il paramorfismo (atteggiamento scoliotico) e la scoliosi inferiore ai 10° Cobb non vengano trattati in modo specifico.
  

• Si raccomanda la cinesiterapia come primo gradino di approccio terapeutico alla scoliosi idiopatica per prevenirne l’evolutività.
  

• Si raccomanda la costituzione di équipe terapeutiche specifiche (non necessariamente con rapporto di lavoro diretto), con una stretta collaborazione tra medico e rieducatore.
  

• Si raccomanda che gli esercizi vengano proposti e seguiti da un rieducatore specificamente formato ed esperto nel trattamento della scoliosi.
  

• Si raccomanda che gli esercizi vengano svolti individualmente o, meglio ancora, in piccolo gruppo con programmi individualizzati.
  

• Si raccomanda che gli esercizi vengano effettuati con continuità sino alla fine del trattamento.
  

• Si raccomanda che gli esercizi vengano individualizzati sulla base delle necessità dei pazienti.
  

• Si raccomanda che gli esercizi siano finalizzati ad un miglioramento del controllo neuromotorio e posturale del rachide, dell’equilibrio e della propriocezione e ad un rinforzo della funzione tonica della muscolatura  del tronco.
  

• Si raccomanda che gli esercizi non incrementino l’articolarità e la mobilità del rachide, con esclusione della fase di preparazione all’uso di un’ortesi.
  

• Si raccomanda di evitare mobilizzazioni manuali e manipolazioni, con esclusione della fase di preparazione all’uso di un’ortesi.
  

• Si raccomanda la cinesiterapia per migliorare la funzionalità respiratoria in pazienti affetti da scoliosi idiopatica  che ne abbiano necessità.
  

Raccomandazioni relative alla cinesiterapia durante trattamento ortesico e dopo l’intervento chirurgico

• Si raccomanda che, in associazione al trattamento ortesico, venga effettuata cinesiterapia.
  

• Si raccomanda la cinesiterapia di mobilizzazione per migliorare l’articolarità del rachide in corsetto.
  

• Si raccomandano esercizi di mobilizzazione in preparazione al corsetto.
  

• Si raccomandano esercizi di rinforzo della funzione tonica della muscolatura in corsetto.
  

• Si raccomandano esercizi e posture di recupero dell’assetto sagittale in corsetto.
  

• Si raccomandano esercizi di rieducazione posturale e funzionale, in particolare nei periodi di svezzamento dal corsetto  e nel post chirurgico.
  

 

TRATTAMENTO ORTESICO

Il trattamento ortesico della scoliosi ha attualmente valido supporto in letteratura; storicamente si è passati da indicazioni entusiastiche negli anni ’60 e ’70 ad ampie,  ma non univoche critiche negli anni ’80, ad una rivalidazione scientifica negli anni ’90. E’ stato allora infatti possibile il confronto tra l’evoluzione naturale della scoliosi in soggetti non trattati rispetto a quelli trattati; uno studio controllato  prospettico ha infine permesso una verifica di efficacia dei trattamenti proposti.

Raccomandazioni relative al trattamento ortesico

• Si raccomanda il trattamento ortesico nella terapia conservativa della scoliosi idiopatica.
  

• Si raccomanda di non porre in trattamento ortesico curve al di sotto dei 15 ± 5° Cobb.
  

• Si raccomanda il trattamento con corsetto per curve superiori ai 20 ± 5° Cobb e residuo periodo di crescita.
  

• Si raccomanda l’uso di un corsetto non amovibile (in gesso in vetroresina) per curve superiori ai 40 ± 5° Cobb, su indicazione dello specialista esperto.
  

• Si raccomanda che il corsetto venga indossato, riducendo progressivamente le ore, sino al termine dell’accrescimento  osseo vertebrale”.
  

 

STORIA NATURALE DELLA SCOLIOSI

Dopo aver esposto le linee guida relative al trattamento riabilitativo della scoliosi in età evolutiva prima di programmare l’intervento chinesiologico per la scoliosi  dolorosa dell’adulto vengono riportati gli studi relativi alla storia naturale della scoliosi:

• la sua possibilità di aggravamento anche in età adulta;
  

• il mal di schiena in presenza di scoliosi;
  

• gli eventuali effetti negativi della scoliosi grave nel ridurre la funzionalità respiratoria polmonare e le aspettative di vita;
  

• gli effetti psicosocali della scoliosi;
  

• gli effetti della gravidanza sulla scoliosi e della scoliosi sulla gravidanza;  
  

Questi temi vengono approfonditi nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 5°, dedicando ad ognuno un paragrafo.

 

CINESITERAPIA NELLA SCOLIOSI DOLOROSA DELL’ADULTO

Le linee guida evidenziano l’utilità della cinesiterapia, le sue indicazioni e i suoi limiti.

Essa rappresenta la terapia elettiva per le scoliosi inferiori a 20°: è il primo gradino di approccio terapeutico alla scoliosi idiopatica per prevenirne l’evolutività.
In presenza di scoliosi, la cinesiterapia viene raccomandata:

• in preparazione al corsetto e all’intervento chirurgico, per mobilizzare la colonna e ottenere risultati migliori;  
  

• in associazione al corsetto, per stimolare l’azione correttiva dell’ortesi e per
  

• evitare gli effetti negativi dell’immobilizzazione prolungata;
  

• nel periodo di rimozione del corsetto e dopo l’intervento chirurgico per una buona rieducazione posturale e funzionale.  
  

L’intervento chinesiologico nella scoliosi dolorosa dell’adulto è indirizzato a coloro che presentano una scoliosi di un valore  angolare superiore a 20° e viene esposto dettagliatamente nel 5° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes.
Le scoliosi più lievi di solito non influenzano la sintomatologia dolorosa. Di conseguenza, quando soffre di lombalgia un soggetto che presenta una scoliosi di un valore angolare inferiore a 20°, gli proporremo il programma d’esercizi per  la lombalgia comune, esposto nel libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes.

 

L’APPROCCIO PSICOLOGICO RIEDUCATIVO
AL SOGGETTO SCOLIOTICO

Nel soggetto scoliotico possono insorgere effetti psicologici negativi a causa della deformità e del conseguente danno estetico: essi non devono essere sottovalutati o  sminuiti.

Vediamo come la Back School può avere un’azione positiva sul versante psicologico, sottolineando per ognuno dei sei cardini gli elementi essenziali su cui portare l’attenzione.

Azione positiva della Back School sul versante psicologico

1° cardine: informazione (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 3°)
Vengono date le informazioni sulla colonna vertebrale, come è fatta, come funziona e sull’importanza delle curve fisiologiche. Vengono esposti i problemi che possono insorgere in presenza di scoliosi e  quello che è possibile fare per prevenirli.
Vengono ricordati i risultati degli studi che hanno confermato che i soggetti adulti che hanno la scoliosi soffrono di dolori vertebrali con la stessa frequenza di chi non ce l’ha. L’80% della popolazione adulta soffre di dolori  vertebrali, è quindi possibile che capiti anche a chi ha la scoliosi.
Questa notizia è importante per il soggetto scoliotico, altrimenti, egli ha la tendenza ad attribuire alla scoliosi la causa dei suoi dolori. E questo modo di pensare non è positivo, perché il soggetto essendo  consapevole della persistenza della scoliosi, potrebbe convincersi di essere destinato ad un dolore cronico.
Ulteriore motivo di rassicurazione è la notizia che nella maggioranza dei casi nell’età adulta la colonna si irrigidisce e si stabilizza: il rischio di progressione della deformità è minimo, riguarda  maggiormente le scoliosi molto gravi, superiori a 50°.
Le informazioni continuano evidenziando che la scoliosi provoca dolore più frequentemente quando è localizzata a livello lombare, più raramente quando è localizzata a livello dorsale.
Le scoliosi dorsali gravi provocano, non tanto l’insorgenza di dolori, ma problemi respiratori. E questo avvertimento è importante perché capita spesso di osservare soggetti scoliotici che irresponsabilmente  fumano.
Vengono ricordati i veri fattori di rischio, quelli che provocano la maggioranza dei dolori vertebrali: l’uso scorretto del rachide, il sovrappeso, il fumo, la forma fisica scadente, gli stress psicologici.
È un fattore di rischio anche l’atteggiamento psicologico negativo di chi si scoraggia, di chi teme un peggioramento, di chi teme per il suo futuro e assume un atteggiamento da malato. L’insoddisfazione,  la depressione, la paura, la preoccupazione, l’intolleranza e lo scoraggiamento che possono insorgere in chi ha una grave scoliosi, sono atteggiamenti negativi che diminuiscono le endorfine e che non solo agevolano l’insorgenza del dolore,  ma ostacolano la sua riduzione: possono provocare dolore cronico e disabilità.
L’azione della Back School, anche in presenza di scoliosi, si prefigge di instaurare nell’allievo un atteggiamento positivo di fiducia con la capacità di gestire e difendere la propria colonna vertebrale  con un impegno personale.

2° cardine: ginnastica antalgica e rieducativa (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitoli  6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11° e 12°).

• Il miglioramento dell’efficienza dell’apparato respiratorio,
  

• il miglioramento del controllo posturale del rachide,
  

• il miglioramento dell’elasticità muscolare,
  

• il potenziamento muscolare e la stabilizzazione del rachide,
  

• il miglioramento dell’equilibrio e della propriocezione,
  

• l’apprendimento dell’esercizio del Grounding, della tecnica de verrouillage e il metodo Alexander, costituiscono un insieme di capacità che sicuramente  contribuiscono a instaurare un senso di sicurezza e di fiducia nelle proprie possibilità oltre che a prevenire o a ridurre il dolore vertebrale.
  

3° cardine: uso corretto (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione  e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 15°).
Aver conosciuto la colonna vertebrale (1° cardine), aver imparato a controllarla, a proteggerla (2° cardine), permettono di usare correttamente la colonna vertebrale per prevenire il dolore e l’usura precoce  delle strutture del rachide.
L’uso corretto è fondamentale per prevenire il dolore e l’aggravamento della curva.

4° cardine: tecniche di rilassamento (Tecniche di rilassamento per la Back School, 4 CD audio, Edizioni Edi.Ermes).
Sono importantissime per ottenere risultati positivi sul versante psicologico; sono lo strumento elettivo per raggiungere la capacità di autogestire l’ansia e la tensione perché agiscono direttamente su  di esse.

Vengono date le indicazioni in modo che l’insegnante, prima di iniziare la seduta di rilassamento in palestra, abbia l’attenzione di porre il soggetto con scoliosi  grave, in una posizione ottimale.

 

5° cardine: alimentazione e stile di vita (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 17°).

Le sane abitudini alimentari contribuiscono a migliorare l’immagine di sé e a mantenere il peso ottimale: il sovrappeso incide negativamente sulla postura.

6° cardine: consuetudine alle attività motorie e sportive (Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici  per le patologie del rachide, Edizioni Edi.Ermes, capitolo 11°).
Gli obiettivi che ci prefiggiamo di raggiungere con questo sesto cardine sono la consuetudine ad eseguire gli esercizi di cinesiterapia nella pratica quotidiana e a praticare  una idonea attività sportiva.
I primi cinque cardini sono utili non solo per prevenire il dolore e stabilizzare il rachide, ma anche per preparare alle attività sportive. Praticare uno sport idoneo è il miglior coronamento della riabilitazione.

 

SCOLIOSI E SPORT
Fino a pochi anni fa l’attività sportiva veniva sconsigliata ai soggetti scoliotici. L’unico sport che veniva ritenuto valido era il nuoto: infatti, fino al 1980, i medici spesso prescrivevano ai  pazienti scoliotici, indifferentemente, nuoto o ginnastica correttiva. Prima di prendere in considerazione gli sport da privilegiare e quelli da limitare, vediamo le indicazioni delle linee guida riguardo alla attività sportiva.

 

Attività sportiva

L’attività sportiva consente un riequilibrio psico-motorio che è consigliabile per tutti e che deve trovare spazio nell’adolescente scoliotico con le dovute  modalità a seconda del tipo di paziente e della gravità ed evolutività della curva. Il paziente scoliotico deve giocare “come e più di tutti gli altri” .

Il nuoto non è la panacea delle scoliosi e ci sono studi che tendono ad evidenziarne alcuni limiti o addirittura controindicazioni . Uno studio recente ha poi documentato nelle  ragazze praticanti ritmica agonistica ad alto livello una incidenza della scoliosi del 12% rispetto all’1,1% nei soggetti di controllo: l’intensa mobilizzazione ed estensione del rachide in soggetti a rischio potrebbe essere uno dei fattori  determinanti .

Raccomandazioni relative all’attività sportiva

• Si raccomanda che lo sport non venga prescritto come un trattamento per la scoliosi idiopatica.
  

• Si raccomanda lo svolgimento di attività sportive di carattere generale, che offrono al paziente scoliotico vantaggi aspecifici in termini psicologici, neuromotori  ed organici generali.
  

• Si raccomanda, in ogni fase del trattamento, la continuazione dell’educazione fisica scolastica .
  

• Si raccomanda la continuazione delle attività sportive anche durante il periodo d’uso di un corsetto, per i vantaggi fisici e psicologici che questo garantisce.
  

• Si raccomanda di non usare il nuoto come terapia delle curve patologiche, in quanto assimilabile alle altre attività sportive .
  

• Si raccomanda di evitare attività agonistiche molto mobilizzanti e/o in estensione del rachide in scoliosi ad alto rischio”.  
  

 

Il nuoto

Come hanno indicato le linee guida il nuoto, pur essendo una attività sportiva validissima, non ha nei confronti della scoliosi quelle qualità  terapeutiche che in passato gli sono state attribuite.
Addirittura, l’esagerare nella attività natatoria può essere dannoso in presenza di scoliosi grave, perché il nuoto rende la colonna più mobile e, di conseguenza, più facilmente deformabile. Inoltre le profonde respirazioni  abbinate alla pressione dell’acqua sviluppano un meccanismo rotatorio sul torace che favorisce il peggioramento del gibbo costale.
E’ vero che il nuoto libera il corpo dalla forza di gravità e costituisce per la colonna vertebrale un riposo attivo e dinamico al tempo stesso, ma è anche vero che è insufficiente a controllare l’evoluzione di una scoliosi.
Il soggetto scoliotico va educato e allenato a muoversi in armonia ed equilibrio al di fuori dell’acqua, e a vincere la forza di gravità nelle posizioni e nei movimenti quotidiani.
Questo obiettivo può essere ottenuto con una valida ginnastica correttiva, individualizzata e adattata, abbinata alla pratica degli sport in carico.

Sport, utile complemento della ginnastica correttiva

L’attività motoria all’aria aperta, il gioco, lo sport sono inscindibilmente legati alla ginnastica medica, ne costituiscono  il versante attivo, la parte più piacevole.
Dopo aver appreso gli schemi motori corretti in palestra la colonna vertebrale risponde alle sollecitazioni di carico e di squilibrio nel corso delle attività motorie con reazioni riflesse che hanno un effetto correttivo e non deformante.
Si comprende allora come sia non solo utile, ma addirittura indispensabile abbinare alla cinesiterapia l’attività sportiva: i benefici psicologici che lo sport è in grado di apportare sono utili al soggetto  scoliotico di ogni età e contribuiscono a sviluppare una immagine positiva del corpo che permette di superare le difficoltà psicologiche dovute alla deformazione vertebrale.

Sport indicati e sport controindicati

I limiti da tenere presente sono l’agonismo, la pratica esasperata e le attività sportive che mobilizzano eccessivamente la colonna  vertebrale, come la ginnastica artistica.
In questo paragrafo vengono descritti gli sport indicati e controindicati: vengono date indicazioni precise su come le restrizioni variano in funzione del valore angolare della scoliosi.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: COLPO DI FRUSTA CERVICALE

Nei libri:

• Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (testo per  insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
  

• Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide (testo per insegnanti  di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
  

• Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi  della Back School e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.  
  

In particolare, nel 9° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide, viene descritto dettagliatamente il programma specifico di Neck School, proposto ai soggetti che hanno subito un colpo di frusta cervicale.
Il temine colpo di frusta cervicale è stato usato per la prima volta dall’ortopedico americano H. E. Crowe per descrivere il modo in cui la testa si muove quando è sottoposta a forze improvvise di accelerazione/decelerazione  che esercitano sul collo un effetto tipo frusta.

La Quebec Task force ha definito il colpo di frusta cervicale nel modo seguente: “il colpo di frusta è un meccanismo di accelerazione e decelerazione con trasferimento  di energia al collo. Esso può essere innescato da un incidente automobilistico con tamponamento o urto laterale, ma può verificarsi anche durante tuffi o altri incidenti. L’impatto può provocare lesioni alle ossa o ai tessuti molli (colpo  di frusta), che a loro volta possono condurre a svariate manifestazioni cliniche (disturbi associati al colpo di frusta)” (Negrini S.,1999).
Il numero di automobili in circolazione è in continuo aumento e, di conseguenza, aumenta anche il rischio di incidenti. Una recente indagine svolta in Germania ha riscontrato un incremento del 300% del numero di lesioni cervicali dovute  agli incidenti stradali nel periodo dal 1985 al 1997 (Suissa S.,2001).
Ogni anno negli USA oltre 1 milione di persone si rivolgono al pronto soccorso in conseguenza di questo trauma (Stiell IG, 2001).
A causa di questa elevata incidenza il colpo di frusta ha dato origine ad un’enorme richiesta di servizi di riabilitazione e, di conseguenza, costituisce un costo sanitario significativo e un problema talvolta  insoluto: il 20% di queste lesioni sfocia in una cervicalgia cronica con disturbi persistenti e disabilitanti.
Il sistema assicurativo ha un effetto determinante sulla frequenza e sulla durata delle richieste di indennizzo per colpo di frusta. Uno studio recente di Cassidy ha dimostrato che gli infortunati guariscono più  in fretta quando non è disponibile alcun risarcimento né per il dolore né per la sofferenza.

MECCANICA DEL TRAUMA

Prima dell’introduzione del poggiatesta, sembrava che l’eccessiva estensione (iperestensione) del rachide cervicale fosse la  fase più dannosa del trauma.
Ora, la presenza del poggiatesta limita le possibilità di iperestensione ma la cintura di sicurezza, immobilizzando il rachide dorsolombare aumenta le possibilità di iperflessione a livello cervicale durante l’impatto.
Il testo descrive la meccanica del trauma, distinguendo i diversi effetti della fase di iperestensione e della fase di iperflessione del rachide cervicale.

SINTOMI E DISTURBI COLLEGATI AL COLPO DI FRUSTA

Nel testo vengono descritti dettagliatamente i sintomi che possono essere numerosissimi e di diversa gravità:

• dolore e/o rigidità al collo;
  

• dolore, parestesie, ipoestesia e debolezza ad un arto superiore nell’area corrispondente all’emergenza del nervo cervicale irritato;  
  

• dolore o disfunzione all’articolazione temporo-mandibolare.
  

Inoltre, possono essere insorgere sintomi di concussione cerebrale e sintomi riferibili all’irritazione del sistema simpatico cervicale.

CLASSIFICAZIONE DEL COLPO DI FRUSTA

La letteratura riporta diverse classificazioni relative ai disturbi associati al colpo di frusta. Riporto quella proposta dalla Quebec Task  Force nel 1995 che costituisce, per ora, il riferimento più importante.

Grado     Presentazione clinica

0°           Non si lamentano disturbi al collo
             Non ci sono segni fisici

1°           Dolore, rigidità o iperestesia del collo
             Non ci sono segni fisici

2°           Disturbi al collo e segni a livello muscolo scheletrico:
              articolarità ridotta e punti di iperestesia

3°           Disturbi al collo e segni neurologici:
             riflessi tendinei profondi diminuiti o assenti, debolezza e deficit sensitivo

4°           Disturbi al collo e frattura o lussazione

QUANDO è UTILE IL COLLARE?

Il trattamento standard delle lesioni acute da colpo di frusta prevede la prescrizione del collare.
Per i traumi più lievi viene prescritto un collare morbido. Ad un aumento della gravità del trauma corrisponde la prescrizione di un tutore più rigido.
Gli obiettivi del trattamento con il collare sono: ridurre il dolore, sostenere il rachide cervicale mantenendo la fisiologica lordosi e prevenire lo sviluppo di instabilità vertebrale. Tale tutore ortopedico non  deve provocare alcuna trazione: esso deve impedire i movimenti di massima ampiezza che possono sollecitare negativamente i legamenti, sottoposti ad un eccessivo stiramento durante il trauma. Siccome sono necessari 18 giorni per la guarigione dei legamenti  il collare, per essere efficace, viene prescritto per un periodo di 20 giorni.
È importante sottolineare che il collare va indossato limitatamente per il periodo per cui è stato prescritto. Una immobilizzazione prolungata provoca la formazione di aderenze e di cicatrice proliferativa e impedisce  al tessuto fibroso di orientarsi nella giusta direzione per una guarigione ottimale.
La prescrizione del collare ha delle motivazioni valide, dettate dalla prudenza e dalla necessità di prevenire lo sviluppo di instabilità vertebrali;  tuttavia, occorre tenere presente che gli studi più recenti dimostrano l’effetto dannoso del riposo e dell’immobilizzazione prolungata e confermano l’utilità di un movimento attivo precoce e di un incoraggiamento a continuare  le normali attività (Borchgrevink, McKinney, Mealy, Rosenfeld, Spitzer, Scholten-Peters, Bekkering, Verhagen, van der Windt, Lanser, Hendriks, Oostendorp). Secondo tali ricerche, infatti, i pazienti che in seguito ad un colpo di frusta sono stati trattati  con la mobilizzazione precoce hanno ottenuto risultati migliori rispetto a quelli trattati con il riposo e l’immobilizzazione. Tali autorevoli studiosi raccomandano un trattamento basato sulla rassicurazione, incoraggiamento a continuare le normali  attività e semplici esercizi da ripetere a casa più volte al giorno.
Ne consegue che non appare giustificata la prescrizione del collare quando il trauma è stato lieve (cioè, in presenza di colpo di frusta di grado 0, 1° e 2°); il suo uso resta valido in presenza di lesioni  a livello delle strutture del rachide cervicale (in presenza di colpo di frusta di grado 3° e 4°).

CINESITERAPIA

Il programma di rieducazione varia in funzione della gravità del trauma e dalla presenza o meno del collare.

PIANO DI LAVORO SENZA COLLARE

Se il trauma è stato lieve (cioè, in presenza di colpo di frusta di grado 0, 1° e 2°) e non è stato prescritto il collare si può procedere con la valutazione  del rachide cervicale così come è stato descritto nel volume Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica (capitolo 5°) e con gli esercizi esposti nel capitolo dedicato  alla Neck School (capitolo 13°).
Le recentissime linee guida olandesi (Scholten-Peters, Bekkering, Verhagen, van der Windt, Lanser, Hendriks, Oostendorp), pubblicate nel 2002 su Spine danno delle indicazioni molto utili riguardanti il trattamento dei pazienti che hanno subito  un colpo di frusta di 1° e 2° grado.

LE CINQUE FASI DEL TRATTAMENTO

Secondo le linee guida olandesi il trattamento viene programmato in 5 fasi successive.

Prima fase (da 0 a 4 giorni successivi al trauma)

Gli obiettivi del trattamento sono: ridurre il dolore e l’eventuale ansia conseguente al dolore, informare il paziente riguardo le possibili conseguenze del colpo di  frusta e le strategie da seguire per prevenire la cronicità del dolore.

1. Informazione (1° cardine della Neck School)
Il testo elenca le informazioni da dare al paziente che ha subito un colpo di frusta di grado 0, 1° e 2°. Ne riporto alcune.
·  Tranquillizzare il paziente riguardo la natura benigna del suo dolore. I danni permanenti sono rari: molto spesso l’incidente non produce lesioni significative. Solitamente  non ne conseguono danni alle strutture del rachide, né alle ossa, né ai dischi, né ai nervi. Le lesioni gravi sono quasi sempre individuate prontamente.
·  Quando i dolori non si presentano subito dopo il trauma, ma un giorno o due dopo, è buon segno: significa che il danno alle strutture  del rachide non è grave.
·  Quello che si fa nei primi giorni conseguenti al trauma è molto importante. Stare a riposo totale per più di due giorni, di solito,  non aiuta e può prolungare il dolore e la disabilità.
·  Le persone che superano meglio il colpo di frusta sono quelle che restano attive, esercitano il loro collo e proseguono le loro attività  quotidiane nonostante il dolore: queste indicazioni sembrano attualmente il modo migliore per prevenire la cronicità del dolore cervicale.
·  La prima raccomandazione che viene fatta è: “cerchi di comportarsi il più possibile normalmente, come al solito, e di muoversi senza  provocare dolore”.
·  È importante precisare che la colonna vertebrale mantiene la sua piena efficienza e funzionalità quando viene usata correttamente:  è dannoso non solo l’uso scorretto ma anche il disuso, cioè la mancanza di movimento e l’eccessivo riposo.
·  Il collo è strutturato per il movimento ed è in grado di compiere numerosi movimenti. Quanto prima si riprendono le attività quotidiane  e lavorative, tanto prima ci si sentirà meglio. Naturalmente occorre tenere presente che le strutture del rachide funzionano bene se sono usate correttamente, rispettando le curve fisiologiche. Di conseguenza, è importante dare tutte le informazioni  utili perché l’allievo impari ad usare bene la sua colonna vertebrale ed eviti di azionare il meccanismo che produce il dolore.

2. Educazione posturale
Per un uso corretto è importante acquistare e consolidare la capacità di mantenere le curve fisiologiche, in particolare la lordosi cervicale, nelle posizioni e nei movimenti quotidiani. Di conseguenza sono  utili gli esercizi di educazione posturale che, in fase acuta, vanno eseguiti nell’ampiezza di movimento che non provoca dolore (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 13°).

3. Uso corretto del rachide
Alle informazioni precedentemente esposte, è bene aggiungere le nozioni di ergonomia adattandole alle posizioni ed ai movimenti lavorativi del soggetto.

Per agevolare l’uso corretto chi lavora in posizione seduta deve utilizzare la sedia ergonomica (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione,  organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 15°).
Evitare le posture che mantengono il collo in flessione, in rotazione o in flessione laterale (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, pag. 204, 206, 207 e 208).
Infine, si danno le informazioni sulle posizioni corrette da mantenere durante il riposo notturno: è necessario un cuscino idoneo ed evitare di dormire in posizione prona.
Non si raccomanda di riposare più del necessario né di indossare un collare morbido.

 

4. Tecniche di rilassamento (Tecniche di rilassamento per la Back School, 4 CD audio, Edizioni Edi.Ermes).

Per agevolare il rilassamento e per ridurre l’ansia che spesso si accompagna al dolore acuto, l’insegnante può consegnare il CD per eseguire la seduta di  rilassamento a casa. Il rilassamento va eseguito a letto con un cuscino, della giusta altezza, in grado di mantenere la verticalità dello sguardo.

5. Farmaci

In fase acuta il medico prescrive farmaci analgesici o antinfiammatori ai pazienti che presentano dolori molto intensi.

 

Seconda fase (da 4 giorni a 3 settimane dopo il trauma)

Gli obiettivi del trattamento sono la riduzione del dolore, la ripresa della funzionalità ed il ritorno precoce alle normali attività.
Per raggiungere questi obiettivi è importante rassicurare il paziente riguardo la natura benigna del dolore e motivarlo con le corrette informazioni.
Per la ripresa della funzionalità del rachide cervicale si eseguono gli esercizi di rilassamento, di mobilizzazione, di stabilizzazione e di propriocettività descritti nel volume Back School, Neck School,  Bone School, programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 13°, Neck School”.

Terza fase (da 3 a 6 settimane dopo il trauma)

In questa fase più importante della riduzione del dolore è il miglioramento delle capacità funzionali e della capacità lavorativa perché quando migliorano le  qualità fisiche di base diminuisce la percezione del dolore, si accelera il ritorno alle normali attività e si riduce la possibilità di ricadute. È una fase delicata perché se il paziente non ha un atteggiamento positivo e si sottopone  solo a terapie passive c’è il rischio che la guarigione sia ritardata e il dolore diventi cronico.
Se il comportamento dovuto al dolore (pain behaviour) non è adeguato, può provocare un comportamento da malato (illness behaviour) e un dolore cronico.
Chi subisce il dolore soffre di più, soffre più a lungo, si indebolisce e si scoraggia, rischia di avere una cervicalgia cronica e diventare disabile a causa del dolore.
Al contrario, è importante educare il paziente a gestire il dolore con l’atteggiamento positivo di chi sa che il dolore, anche se è forte, passerà in fretta e non resteranno conseguenze negative.

Quarta fase (da 6 settimane a 3 mesi dopo il trauma)

Normalmente, questo periodo di tempo è sufficiente per la guarigione totale con una piena ripresa delle attività e della funzionalità del rachide.
In questo paragrafo vengono date le indicazioni per prevenire la riacutizzazione del dolore cervicale.
Questa fase è molto delicata per i pazienti che presentano una guarigione ritardata per il rischio che il dolore diventi cronico.
Occorre convincere il paziente a non avere paura del movimento per prevenire la sindrome da decondizionamento. Grazie all’azione educativa della Neck School la paura del movimento deve trasformarsi nella paura  delle posture e dei movimenti scorretti. Cioè, occorre fare in modo che ogni movimento, anziché occasione di usura, costituisca un esercizio positivo per la colonna (Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica, capitolo 15°).

Quinta fase (oltre 3 mesi dal trauma)

Queste fasi del trattamento riguardano esclusivamente i pazienti che presentano una guarigione ritardata e il rischio di cervicalgia cronica.
Nel volume Back School, Neck School, Bone School, programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, capitolo 18°: “Dolore acuto e cronico”, ho ampiamente descritto tutte le strategie utili per ridurre i fattori di rischio e  prevenire i circoli viziosi che rendono il dolore cronico e provocano disabilità.
In particolare può essere utile la scheda per l’automonitoraggio del dolore cronico perché l’allievo prenda coscienza dei propri progressi nell’aumento dell’attività, delle capacità fisiche e nella gestione del  dolore.

Naturalmente è importante che il medico curante sia informato riguardo i progressi del paziente nelle diverse fasi del trattamento: in particolare, il medico deve essere contattato se i sintomi non si riducono  o se non vengono raggiunti gli obiettivi descritti in questo capitolo.

Piano di lavoro dopo la rimozione del collare

Se, invece, in conseguenza di un trauma più grave, è stato prescritto il collare la riabilitazione inizia dopo la rimozione del collare e deve essere graduale e progressiva.
Nel momento della rimozione del collare gli effetti negativi della immobilizzazione prolungata, i postumi del trauma subito e la presenza di dolore riducono la funzionalità del rachide cervicale. Ne consegue che è molto importante impostare  in modo corretto il programma riabilitativo per eliminare o, almeno, ridurre tale disabilità e prevenire una cervicalgia cronica.
Nel volume Back School, Neck School, Bone School, Programmi di lavoro specifici per le patologie del rachide, capitolo  9°, viene descritto dettagliatamente il programma specifico dopo la rimozione del collare.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: SOVRAPPESO, OBESITA’ E MAL DI SCHIENA

Nei libri:
· Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Le cause che provocano la maggior parte dei dolori vertebrali sono: posture e movimenti scorretti, stress psicologici, forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo.  Per ottenere un’azione efficace non solo nel ridurre il dolore ma anche nel prevenire le ricadute, occorre agire su questi fattori di rischio. Di conseguenza fa parte del programma della Back School anche la proposta di sane consuetudini alimentari  e di un corretto stile di vita (5° cardine del programma proposto dall’autore).

Nel 17° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, vengono riportati gli  studi che hanno analizzato la correlazione tra il peso corporeo e il mal di schiena.

Un interessante ricerca di Leboeuf (Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, 2001) ha passato in rassegna 65 studi pubblicati tra il 1965 e il 1997. È  stata riscontrata una associazione positiva, statisticamente significativa, solo nel 32% degli studi.

Di conseguenza, alla luce degli studi attuali, non esistono prove sufficienti a definire il sovrappeso e l’obesità cause certe di lombalgia: per il momento è  più corretto parlare di fattori di rischio, di possibili concause.
Il sovrappeso, l’obesità, il fumo e l’abuso di caffè e di farmaci abbinati alla vita sedentaria costituiscono fattori di rischio tipici di chi ha scarsa cura corporea e cattive abitudini di vita; essi sono responsabili di  una forma fisica scadente e della riduzione delle capacità fisiche di base. Pur non causando direttamente dolori vertebrali, sono tutti fattori di rischio, possibili concause, che costituiscono un terreno fertile per la loro insorgenza.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: CAFFE’ E MAL DI SCHIENA

Nei libri:
· Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Le cause che provocano la maggior parte dei dolori vertebrali sono: posture e movimenti scorretti, stress psicologici, forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo.  Per ottenere un’azione efficace non solo nel ridurre il dolore ma anche nel prevenire le ricadute, occorre agire su questi fattori di rischio. Di conseguenza fa parte del programma della Back School anche la proposta di sane consuetudini alimentari  e di un corretto stile di vita (5° cardine del programma proposto dall’autore).

Nel 17° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, vengono riportati gli  studi che hanno analizzato la correlazione tra consumo di caffeina e mal di schiena.

Un interessante studio di McPartland e Mitchell (Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, 1998) ha evidenziato come l’incremento del consumo di caffè è correlato con l’aumento  dell’incidenza dei dolori vertebrali.

Gli autori hanno riscontrato che i pazienti con dolore cronico consumano 2,6 volte più caffeina rispetto ai pazienti di controllo.

Se da un lato l’incremento del consumo di caffeina influisce negativamente sul mal di schiena, dall’altro il dolore cronico può favorire l’abuso del caffè.

· Il dolore cronico favorisce i disturbi del sonno: i pazienti consumano molti caffè  per contrastare la stanchezza e la mancanza di energia.

· È possibile, inoltre, che gli stessi pazienti si servano della caffeina come “analgesico”  per svolgere le attività quotidiane nonostante il dolore costante.

Si rischia, così, che si instauri un circolo vizioso che accresce sempre più la cronicità del dolore, i disturbi del sonno, la facile stanchezza, l’esauribilità  energetica, l’irritabilità e la dipendenza dalla caffeina.

Gli autori descrivono alcuni meccanismi plausibili attraverso i quali la caffeina potrebbe agevolare l’insorgenza dei dolori muscoloscheletrici.

· Dal punto di vista cardiovascolare la caffeina come la nicotina ha un effetto vasocostrittore:  ne consegue una riduzione dell’apporto sanguigno anche a livello dei muscoli e delle strutture del rachide e, di conseguenza, ai dischi intervertebrali. I pazienti affetti da mal di schiena cronico hanno arterie più strette, più occluse nella  regione lombosacrale rispetto agli altri.

· Dal punto di vista neuromuscolare la caffeina ha un effetto stimolante sulla contrazione muscolare  che produce un più rapido affaticamento dei muscoli a contrazione lenta e, di conseguenza, anche dei muscoli lombari.

· Stimola, inoltre, la liberazione di catecolamine come le epinefrine che rendono più  sensibili i nocicettori muscolari, aumentando la percezione del dolore e favorendo l’insonnia.

· Dal punto di vista psicologico la caffeina aumenta l’ansietà ed eccita il sistema  nervoso. Essa è antagonista degli oppioidi e forse delle endorfine: di conseguenza si riduce la tolleranza al dolore e aumenta la sensibilità al mal di schiena.
· La caffeina , infine, come la nicotina provoca un aumento della percentuale di calcio nelle urine agevolando l’osteoporosi.

In molte occasioni ho avuto conferma riguardo l’importanza delle dosi elevate di caffeina nel determinare i dolori vertebrali, osservando soggetti che consumano abitualmente anche più di sei tazzine al giorno.  Essi, pur presentando una colonna vertebrale perfetta e un buon livello delle capacità fisiche di base, spesso soffrono di dolori vertebrali, anche cronici; sono soggetti che difficilmente rispondono al trattamento, finché non prendono coscienza  della loro cattiva abitudine e non riescono a ridurre il consumo di caffeina.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: FUMO E MAL DI SCHIENA

Nei libri:
· Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.

Le cause che provocano la maggior parte dei dolori vertebrali sono: posture e movimenti scorretti, stress psicologici, forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo.  Per ottenere un’azione efficace non solo nel ridurre il dolore ma anche nel prevenire le ricadute, occorre agire su questi fattori di rischio. Di conseguenza fa parte del programma della Back School anche la proposta di sane consuetudini alimentari  e di un corretto stile di vita (5° cardine del programma proposto dall’autore).

Nel 17° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, vengono riportati gli  studi che hanno analizzato la correlazione tra fumo e lombalgia.

Un interessante e utile ricerca di Leboeuf-Yde (Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, 2000) ha analizzato  in modo sistematico la letteratura epidemiologica su fumo e lombalgia.
Ha passato in rassegna 47 studi, pubblicati tra il 1974 e il 1996, che si sono occupati della correlazione tra il fumo e l’incidenza dei dolori vertebrali.
È stata riscontrata una associazione positiva, statisticamente significativa, nel 51% dei 47 studi. Il fumo è risultato causa più evidente di lombalgia negli studi di notevoli dimensioni, effettuati su oltre  3000 soggetti.

La stessa ricerca fa notare una tendenza alla riduzione dell’incidenza della lombalgia negli ex fumatori per la cessazione del fumo  rispetto a coloro che continuano a fumare.

Deyo e Bass hanno osservato che l’incidenza delle algie vertebrali è elevata e aumenta con l’incremento del consumo di sigarette.
Frymoyer ha riportato che coloro che sono affetti da una lombalgia grave fumano di più rispetto a coloro che hanno una lombalgia più lieve.
Tuttavia, gli autori analizzando accuratamente i risultati della loro ricerca, concludono affermando che, nonostante la metà degli studi abbia dimostrato un sicuro legame, il fumo non può ancora essere definito  con certezza causa di lombalgia. Pertanto, come già ho precisato per il sovrappeso e per la caffeina, è meglio parlare di fattore di rischio, possibile concausa.
Il fumo è spesso associato ad altri comportamenti a rischio: ad esempio, Partland riporta che i fumatori consumano circa il 250% di caffè in più rispetto ai non fumatori.
I meccanismi attraverso i quali la nicotina può favorire l’insorgenza dei dolori vertebrali sono simili a quelli descritti per la caffeina. Ad essi si aggiungono le ripetute sollecitazioni meccaniche provocate  dai ripetuti colpi di tosse che aumentano la pressione intradiscale.
Frymoyer ha riportato i risultati di un esperimento sui cani che dimostra una riduzione del flusso sanguigno entro il corpo vertebrale a causa della nicotina.
Allo stesso modo Holm e Nachemson hanno dimostrato in un esperimento su maiali un ridotto trasporto di ossigeno nel disco intervertebrale dopo 20-30 minuti di inalazione di fumo di sigaretta.
Svensson ha riportato alcuni studi che mostrano una correlazione positiva tra il fumo ed una diminuzione del contenuto minerale osseo.

Questa ridotta nutrizione del disco e dei corpi vertebrali persistendo a lungo nel tempo a causa della continua abitudine al fumo può essere responsabile della loro degenerazione  precoce e dell’insorgenza di algie vertebrali.
Gli allievi della Back School fumatori è importante che siano informati con le semplici nozioni che ho appena esposto. La Back School ha un effetto rassicurante anche sul piano psicologico: chi fuma, spesso, sente  l’esigenza di accendere la sigaretta per rilassarsi; egli, iniziando a frequentare la palestra in cui si svolge la scuola della schiena, si accorge che ci sono dei modi molto più validi e non tossici per rilassarsi come l’attività  motoria e le tecniche di rilassamento. Ecco che allora l’insegnante può proporgli tra i tanti obiettivi da raggiungere anche quello più ambizioso di smettere gradualmente di fumare.

AGGIORNAMENTI CULTURALI: ENDORFINE E PERCEZIONE DEL DOLORE

Nei libri:
· Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione,  conduzione e verifica (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Back School, Neck School, Bone School – Programmi di lavoro specifici per le patologie  del rachide (testo per insegnanti di educazione fisica e fisioterapisti), Edizioni Edi – Ermes,
· Mal di schiena – Prevenzione e terapia delle algie vertebrali (manuale pratico rivolto agli allievi della Back School  e della Neck School, cioè ai soggetti che soffrono di lombalgia e cervicalgia), Edizioni Edi – Ermes, viene esposto il programma di Back School, così come viene svolto presso la palestra MILANINO BACK SCHOOL.
Le cause che provocano la maggior parte dei dolori vertebrali sono: posture e movimenti scorretti, stress psicologici, forma fisica scadente, sovrappeso, obesità e fumo. Per ottenere un’azione efficace  non solo nel ridurre il dolore ma anche nel prevenire le ricadute, occorre agire su questi fattori di rischio. Di conseguenza il programma della Back School viene articolato in modo da agire sui fattori di rischio appena ricordati. Tuttavia, nel ricercare  un’azione efficace nella prevenzione del dolore occorre tenere presente che la percezione del dolore non è uguale in tutti ma varia da soggetto a soggetto.
Questo argomento viene trattato nel 18° capitolo del libro Back School, Neck School, Bone School – Programmazione, organizzazione, conduzione e verifica, nel paragrafo, Importanza delle endorfine .
Il nostro corpo è in grado di alleviare il dolore producendo e utilizzando degli oppiacei naturali, le endorfine e le encefaline.
Si tratta di neurotrasmettitori che:
· come la morfina sono capaci di stimolare le strutture nervose (cervello e midollo  spinale);
· presiedono alla modulazione e la controllo delle sensazioni di piacere, benessere, euforia  e analgesia;
· sono capaci di modificare l’intensità della percezione del dolore fino a sopprimerla.
La gazzella che corre per sfuggire all’attacco di un ghepardo, se è ferita durante l’inseguimento, sotto l’effetto delle endorfine, non avverte dolore; la sofferenza potrebbe impedire di  correre alla massima velocità.
Poi, se riesce a salvarsi, una volta che è al sicuro, avverte il dolore per la ferita procuratale dal suo cacciatore.
Per lo stesso motivo il calciatore che durante la partita subisce un piccolo trauma o una distorsione, può non avvertire alcun dolore, tutto preso dall’impegno agonistico o dal piacere del gioco; poi percepisce  il dolore al termine della partita.
Le endorfine vengono prodotte soprattutto in presenza di stimoli dolorosi e durante situazioni di stress o emergenza.
Le ricerche hanno, però, dimostrato che la capacità di sopprimere il dolore non è uguale in tutti ma varia da soggetto a soggetto.
Infatti si è evidenziato che la produzione di endorfine aumenta nelle seguenti situazioni: buon umore, sensazione di piacere, felicità, calma, fiducia, sicurezza, serenità, attività o  lavoro che piace e interessa, atteggiamento positivo, innamoramento corrisposto, religiosità, tecniche di rilassamento, spettacolo molto piacevole e divertente, immagini e suoni della natura, arte-terapia, musico-terapia, gravidanza, cioccolato, agopuntura,  effetto placebo.
All’opposto la produzione di endorfine diminuisce quando c’è: insoddisfazione, depressione, stanchezza, paura, preoccupazione, lavoro che non piace, stress ripetuti, esaurimento,  intolleranza, ipersensibilità e sofferenza.
Sono indicazioni molto utili che ci fanno comprendere come alcune persone sono più sensibili e altre meno sensibili nei confronti del dolore:
· da un lato ci indicano quali sono gli atteggiamenti positivi che è possibile coltivare  e privilegiare per accrescere in noi la tolleranza al dolore;
· dall’altra ci mettono in guardia dagli atteggiamenti negativi che, possibilmente,  è bene prevenire per evitare, in presenza di stimoli dolorosi, di soffrire più intensamente e più a lungo nel tempo.

Settimo cardine: la gioia di vivere
Appare evidente come siano importanti: l’atteggiamento di chi sa vedere sempre il lato positivo in ogni situazione, il buon umore, la gioia di vivere, la calma, la fiducia, la sicurezza, la serenità, la religiosità; costituiscono  un settimo cardine importantissimo che è auspicabile aggiungere agli altri sei già esposti dettagliatamente nei miei tre libri.